如何深化医疗保险费用支付方式改革

　　摘要：在新医改的深入推动下医疗保险费用控制成为了医院所面临的主要问题。本次研究结合宜兴市医疗保险支付现状，分析了医疗保险费用支付方式改革问题，为完善宜兴市医疗保险费用制度奠定理论基础。
　　关键词：医疗保险费用支付方式宜兴市改革
　　当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。
　　一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述
　　在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在2012年依据《国务院关于印发十二五期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知》（国发〔2012〕11号、《省政府办公厅转发省物价局省人力资源和社会保障厅等部门关于全省县级公立医院价格综合改革试点和完善医保支付方式指导意见的通知》（苏政办发〔2012〕165）等文件精神，对住院医疗制度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月按照实际发生费用的95进行结算，预留5进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施总量控制、质量管理、按月实结、季度考核、年终决算、超支分担的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准10以内部分，由医保基金和定点医疗机构按8：2的比例分担；超过次均定额付费标准10以上20以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按5：5的比例分担；超过次均定额付费标准20以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响医院的健康发展与进步。
　　二、深化医疗保险费用支付方式改革
　　宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金使用率较低，在这种发展趋势下需要做到两点：
　　第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提高医疗服务质量，获得更大的经济效益。
　　第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制度范围不断扩大，这在一定程度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利，需要有政府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出低保障的基本原则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整政策，避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。
　　总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。
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