模式在公立医院改革中的应用

　　中图分类号：F810文献标识码：A文章编号：10025812（2016）14008003
　　摘要：近年来，PPP模式（公私协作或公私合作伙伴关系）逐步应用于我国医疗卫生等多个公共经济领域。本文将从介绍PPP模式的概念入手，以PPP模式在云南省医疗卫生领域应用的成功样本甘美国际医院模式为例，论述了PPP模式在医疗卫生行业如何应用，并有针对地提出了相关对策和建议。
　　关键词：PPP模式医疗卫生公立医院
　　一、前言
　　国家对医疗卫生领域的资源投入逐年递增，由2009年的3994。19亿元上升到2012年的7245。11亿元，医疗卫生支出占财政支出的比例由2009年的5。23提升到2012年的5。75。但面对百姓对医疗的实际需求，仍有较大缺口。如何解决人民日益增长的医疗需求与有限医疗供给之间的矛盾，这是我国医疗卫生行业的重要问题。2005年3月，中央、国务院制定下发了《关于鼓励支持和引导个体私营等非公有制经济发展的若干意见》，该意见强调允许非公有资本进入社会事业、公用事业、基础设施和垄断行业等领域。这为问题的解决提供了除政府加大投入外的另一种解决思路发展医疗卫生PPP项目。PPP模式，又称为公私合营模式（PublicPrivatePartnership的字母缩写），是指政府与非政府组织，共同出资合作建设公共基础设施项目，或是为了提供某种公共物品和服务，以特许权协议为基础，形成合作关系，并通过签署合同来明确双方的权利和义务，并以市场化的运作，确保合作的顺利完成，最终使合作各方达到比预期单独行动更为有利的结果。
　　PPP模式具有以下三个方面特征：第一，PPP模式是一种多主体风险共担并相互监督的混合经营模式。第二，PPP模式是政府职能转变的标志。由于政府主导的公共服务往往有限且效率降低，影响了社会公共福利。政府开展PPP模式，由参与者转变为服务供给的规范者。第三，PPP模式的核心在于社会资本的流入，为公共产品的提供注入了新活力，同时引导民间资本投资方向。
　　二、PPP项目在医疗领域的应用及作用
　　2010年5月13日，国务院发布《关于鼓励和引导民间投资健康发展的若干意见》（以下简称新36条），其中提出鼓励民间资本参与发展医疗事业。新36条明确了在医疗卫生领域引入民间资本的理念和具体的应用方面，强调了PPP模式医院与公立医院享受平等待遇，这无疑向民间资本发出了积极信号，确保民间投资PPP项目获得平等竞争机会，消除了民间投资者的投资顾虑。
　　私人资本引入卫生医疗行业可以发挥两种不同力量的各自优势。政府部门具有很强的行政控制，而私营部门可以在变化的环境中快速做出反应，自发适应性强，且专业化程度高。PPP模式可以充分发挥不同组织的优势，规避风险，实现经济效益和社会效益的最大化。
　　本文以昆明市第一人民医院甘美国际医院改革为例，介绍PPP模式在我国医疗卫生领域的应用方法。昆明市第一人民医院甘美国际医院是经过昆明市人民政府确立的，总建筑面积151475平方米，总投资约11亿元，设置病床1100张，定位于大型国际化标准医院。由云南省城市建设投资有限公司与昆明市卫生局共同出资组建，采用了PPP模式中的BOO模式（建设拥有经营）。具体操作如下：
　　首先，经过昆明市人民政府确立批准成立云南城投甘美医疗投资管理有限公司，公司由云南省城市建设投资有限公司与昆明市卫生局共同出资组建，公司于2009年11月12依法取得企业法人营业执照，注册资本金7。5亿元，其中云南省城市建设投资有限公司投入现金4。5亿元，昆明市第一人民医院以现有全部资产整体作价3亿元入股。它的成立是昆明突破公立医院产权改革，鼓励社会资本参与改制重组卖出的实质性一步，也标志着全国第一家由国有企业并购三级甲等医院取得实质性进展。同时，政府履行其监督职能，保证医院的公益性可以继续延续。
　　然后，运营阶段的核心内容是把医院交给专业医疗管理机构进行管理。甘美医院通过医疗产业链管理、改善医疗服务环境、植入专利、商标等无形资产、引进管理团队、促进多点行医等方式，推动企业化管理，落实法人治理结构、分配机制、运营机制改革。2012年8月，甘美公司与美国桑福德医疗集团签订合作意向，在甘美国际医院合作共建国内首个国际儿童诊所。除此之外，在与美国桑福德医疗集团合作之前就由卫生部原部长陈竺指定与法国的两家医院进行合作，并派医院工作人员到法国医院进行交流学习，同时还邀请法国医生来医院坐诊。为保证甘美国际医院的诊疗水平，更好地服务于广大群众，医院将利用几年的时间通过全世界公认的医疗服务标准：JCI认证。
　　通过多年的运营实践，证明PPP模式是社会资本进入医疗领域风险小、困难也小的有效方式的同时，也是公立医院改革的一条有效途径。对社会资本来讲，通过资本投入和管理投入取得经营权，并不改变公立医院的属性，可继续享受公立医院的政策，减少了审批制，同时，通过企业化管理，提升原有医务人员能力，激发其活力，解决社会办医的最大难题人才来源问题。同时，PPP模式下治理结构是实现公立医院政企分离的关键。PPP模式可描述为社会力量参与型，其核心特征是引入专业医疗管理机构和独立的第三方评估机构，建立以社会力量参与的、以理事会为核心的公立医院法人治理结构，形成决策、执行、监督相互制衡的权力运行机制。
　　这一模式主要特点可以概括为：首先，由出资人与社会力量共同担任的理事会，实现了由社会资本方担任院长职务，成为医院的法人，保障投资人的权益，同时取消院长的行政级别；第二，保留公立医院原有事业编制的前提下，将行政任免改为聘任制，放开人员工资总额控制以加强激励机制；第三，建立医院自律、政府监管和社会监督的多位一体的监管机制；同时，实践证明该方案符合公立医院改革的方向。
　　三、我国公立医院治理现状及存在的问题
　　卫生部于2010年发布了《关于公立医院改革试点的指导意见》，对公立医院补偿机制、监管体制、绩效考核机制进行全面整改，以期实现公立医院公益性与有效性的双重目标。自新医改实施以来，医疗服务质量不断提高，公益性目标日益受到重视。但从医改的成效来看，尤其是公立医院的改革来看，仍然存在诸多的不足与问题。在效率方面表现主要有以下几点：
　　首先是政府投入不足与失效并存。虽然我国用于医疗卫生的支出逐年增长，但是毕竟政府财力有限，且公共需求项目繁多，因此，政府对公立医院投入依然是力不从心。而更重要的是，政府的资金使用效率偏低的问题依然存在。对于财政拨款使用存在着严格的操作程序，为了使财政资金到期不被收回，资金使用的必要性、效率性以及效果性并不能得到充分的考虑，这又再次降低了财政资金的使用效率。
　　其次是以药养医屡见不鲜。随着药品加成政策的取消，若仅仅依赖于占医院总支出的15左右的财政补助，公立医院的生存必然面临诸多困难。因此，不少医院不得不通过各种手段获取收入并维持医院正常运作。震惊一时的葛兰素史克案件是以药养医的典型。葛兰素史克通过向医生行贿扩大市场并促使医生多开药，在医生和药品公司受益的同时，病人成为了最大的受害者，最终导致看病难、看病贵问题愈发严重并进一步激化医患矛盾。
　　再次是服务无法满足患者需求。由于医院尤其是大医院所能提供的医疗服务数量有限，患者过长时间排队等候、最后医生看诊五分钟便开出处方，这样的现象在公立医院中十分常见。面对公众日益提高的医疗数量以及质量的需求，有限的医疗资源成为了导致医患关系紧张的重要原因。
　　综上所述，现阶段我国公立医院中存在较多问题，归根结底反映了我国现有医疗资源无法满足患者的医疗需求，无论是在数量还是医疗质量。与此同时，上世纪90年代公立医院完全市场化改革的失败给我们以明确的警示，政府或市场都难以独自满足社会公众对医疗服务的需求。要缓和医疗服务的供需矛盾，提升公立医院医疗效率，必须致力于医疗卫生模式改革，PPP模式便是其中有效的选择之一。
　　四、PPP模式医院治理措施
　　针对公立医院目前存在的种种不足，PPP项目将为医疗卫生行业带来新的发展动力的同时，也需要建立健全一系列措施。
　　（一）建立明确的进入机制
　　一般说来，绝大多数公共领域都可以发展PPP项目（对外资要有一定规范性限制）。公私合营是指企业层面的产权混合，能够获得一定利润的项目对于非公有资本才是有吸引力的。
　　要明确限定国家资本运营的领域，相应的也就限定了必须由国有资本绝对控股、相对控股和一般性参股或可以完全退出的领域。这样也就明确了非公资本可以进入的范围与领域以及进入的程度。可以在金融、石油、电力、铁路、电信、资源开发、医疗卫生公共事业等国有资本相对集中的领域，向非国有资本开放，为非公资本提供进一步发展的空间。即使是一些提供准公共产品的公用事业领域，也可以通过特许经营的方式，允许非国有资本的进入。同时，制定出台相应的政策，鼓励支持非公经济进入公共事业领域，改善目前公共事业领域供小于求的局面。
　　（二）建立明确的退出机制
　　与建立明确的进入机制一样，实质是要建立PPP项目非公经济的产权流转的市场机制，使公有资本投资者与非公有资本投资者的产权都能够按投资收益的预期或投资者的经营战略安排进行流动，能够在公平的规则下自由地进入与退出，而不是进得来、出不去。只有建立制度化的能够切实保障投资人权益的退出机制，才能解决潜在投资者的后顾之忧。
　　（三）公平、公开、公正，充分尊重市场规则
　　在公私合营的改革过程中，要在完善相关的法律、法规、规范性文件方面，对公有资本与非公有资本实施平等的保护，公有资本与非公有资本都可以平等地参与市场竞争，平等地利用生产要素等各种资源；改革的程序、方法、政策等都要公开；在执法或执行相关规范性文件规定时，要公正对待所有的投资者，不能只是单方面地保护国有或公有投资者。在公有股权或公有资产定价方面，要遵循公开、公允和市场化的原则，存量公有产权或资产的出让要通过公开市场操作，由市场决定产权或资产的价格。无论是非公有资本参股公有企业，还是公有资本参股非公有企业，都要遵循上述原则。在资产评估、资产估值或产权定价等方面，市场上有比较成熟的方法，并不是难题。
　　（四）建立第三方监督机制
　　以昆明市第一人民医院甘美国际医院改革成功为例，监管机制与一般公立医院有所不同，一般托管只接受行业监管，监管标准主要是医疗行业标准。而昆明市第一人民医院甘美国际医院的合作则要在行业监管之外，还要接受政府、监事会和第三方监管。监管目标除了医疗行业标准以外，还包括社会公益职能目标、医院发展建设目标、社会满意目标、员工学习和成长目标。
　　（五）在公私合营企业中建立有效的公司治理机制
　　对于公私合营企业，要参照现代公司组织架构，建立与完善能够保障中小股东合法权益、话语权的公司治理制度。比如，控股股东不得占用和支配上市公司资产或干预上市公司对该资产的经营管理，不得干预公司的财务与会计活动，控股股东及其职能部门与上市公司及其职能部门之间没有上下级关系，控股股东要避免同业竞争，以及独立董事制度、专门委员会制度、绩效评价与激励约束制度、信息披露制度等，还有国务院《关于进一步加强资本市场中小投资者合法权益保护工作的意见》，都可以在合营企业中根据实际情况参照运用。这种治理制度要保障的不仅是在国有控股的合营企业的非国有中小股东的合法权益与话语权，也要保障在非国有资本控股的合营企业中的国有小股东的合法权益与话语权。
　　（六）切实按照市场机制推进合营企业去行政化
　　去行政化主要是指两个方面：一是要取消合营机构高管的行政级别，确立合营企业作为企业的身份以市场化方式运作。在国有企业、国有独资公司或大型、特大型国有控股的企业以及文教科卫等公共事业领域，非市场化聘任的主要高层管理人员可以有相应的行政级别，对他们的考核、激励、约束、报酬等都要按公务员管理办法，并根据企业经营的特殊性做出特别安排。但在公私合营企业高层管理人员的安排上，完善并运用好职业经理人市场，尽可能增加市场化聘任管理人员的比例，减少非市场化聘任的管理人员。对于市场化聘任的企业管理人员与员工，要做到能进能出，职务要能上能下，收入能高能低；二是要改变原有的管理中的行政化作风，以经济为导向，以市场化的运作方式切实提高合营企业的经济活性。
　　参考文献：
　　〔1〕马晓静，杨肖光，陈瑶。公立医院法人治理结构改革初探以北京市门头沟区医院为例〔J〕。中国卫生政策研究，2013，（8）。
　　〔2〕夏彩霞。我国公立医院改革的难点及对策〔J〕。企业改革与管理，2016，（6）。
　　〔3〕范青。公立医院集团化发展中财务管理存在的问题与对策探究〔J〕。时代金融，2016，（8）。