中医执业医师中医内科考点

　　第一章肺系疾病
　　一、感冒是感受触冒风邪，邪犯卫表而导致的常见外感疾病，临床表现以鼻塞、流涕、喷嚏、咳嗽、头痛、恶寒、发热、全身不适、脉浮为其特征。治疗原则：解表达邪
　　（一）实证1。风寒束表证：辛温解表荆防败毒散或荆防达表汤
　　2。风热犯表证：辛凉解表银翘散或葱豉桔梗汤
　　3。暑湿伤表证：清暑祛湿解表新加香薷饮
　　（二）虚证1。气虚感冒：益气解表参苏饮
　　2。阴虚感冒：滋阴解表加减葳蕤汤
　　（三）普通感冒与时行感冒：普通感冒病情较轻，全身症状不重，少有传变。在气候变化时发病率可以升高，但无明显的流行特点；时行感冒病情较重，发病急，全身症状显著，可以发生传变，化热入里，继发或合并它病，具有广泛的传染性、流行性。
　　二、咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。
　　病因：分外感内伤两大类，外感为六淫外邪侵袭肺系；内伤为脏腑功能失调，内邪干肺。
　　病机：邪犯于肺，肺气上逆。
　　治则：标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。
　　（一）外感1。风寒袭肺：疏风散寒，宣肺止咳三拗汤合止嗽散
　　2。风热犯肺：疏风清热，宣肺止咳桑菊饮
　　3。风燥伤肺：疏风清肺，润肺止咳桑杏汤
　　（二）内伤1。痰湿蕴肺：燥湿化痰，理气止咳二陈平胃散合三子养亲汤
　　2。痰热郁肺：清热肃肺，豁痰止咳清金化痰汤
　　3。肝火犯肺：清肺泻肝，顺气降火黛蛤散合泻白散
　　4。肺阴亏耗：滋阴润肺，止咳化痰沙参麦冬汤
　　咳痰特点鉴别：包扩痰的色质量味。咳而少痰者多属燥热、气火、阴虚；痰多者常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄者属风、属寒；痰黄而稠者属热；痰白质黏者属阴虚、燥热；痰白清稀，透明呈泡沫样的属虚、属寒；咳吐血痰者，多为肺热或阴虚；如脓血相兼者，为肺热瘀结成痈之候；咳嗽、咳吐粉红色泡沫痰，咳而气喘，呼吸困难者，多属心肺阳虚，气不主血；咳嗽有热腥味或腥臭气者为痰热，味甜者属痰湿，味咸者属肾虚。
　　三、哮病宿痰伏肺诱因、感邪引触痰阻气道，肺失肃降，痰气搏击，气道挛急发作性痰鸣气喘疾病。以喉中哮鸣有声，呼吸气促困难，甚至喘息不能平卧为临床特征，是一种发作性的痰鸣气喘疾患。
　　治则：发时治标，平时治本。平时应扶正治本，阳气虚者应予温补，阴虚者则予滋养，分别采取补肺、健脾、益肾等法，以减轻、减少或控制其发作。
　　（一）发作期1。冷哮证：宣肺散寒，化痰平喘射干麻黄汤、小青龙汤
　　2。热哮证：清热宣肺，化痰定喘定喘汤、越婢加半夏汤
　　3。寒包热哮证：解表散寒，清化痰热小青龙加石膏汤
　　4。风痰哮证：祛风涤痰，降气平喘三子养亲汤加减
　　5。虚哮证：补肺纳肾，降气化痰平喘固本汤
　　（二）缓解期1。肺脾气虚证：健脾益气，补土生金六君子汤加减
　　2。肺肾两虚证：补肺益肾生脉地黄汤合金水六君煎加减
　　四、喘证喘即气喘、喘急，临床表现以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征者，谓之喘证。
　　治则：实喘治肺，以祛邪利气为主；虚喘以培补摄纳为主。
　　（一）实喘1。风寒壅肺：宣肺散寒麻黄汤合华盖散
　　2。表寒肺热：解表清里，化痰平喘麻杏石甘汤
　　3。痰热郁肺：清泄痰热桑白皮汤
　　4。痰浊阻肺：化痰降气二陈汤合三子养亲汤
　　5。肺气郁痹：开郁降气平喘五磨饮子
　　（二）虚喘1。肺气虚耗证：补肺益气养阴生脉散合补肺汤加减
　　2。肾虚不纳证：补肾纳气金匮肾气丸合参蛤散加减
　　3。正虚喘脱证：扶阳固脱，镇摄肾气参附汤送服黑锡丹配合蛤蚧粉
　　哮病与喘证：都有呼吸急促、困难的表现。哮必兼喘，但喘未必兼哮。哮指声响言，喉中哮鸣有声，是一种反复发作的独立性疾病；喘指气息言，为呼吸气促困难，是指多种肺系急慢性疾病的一个症状。
　　喘分虚实：实喘者呼吸深长有余，呼出为快，气粗声高，伴有痰鸣咳嗽，脉数有力，病势多急；虚喘者呼吸短促难续，深吸为快，气怯声低，少有痰鸣咳嗽，脉象微弱或浮大中空，病势徐缓，时轻时重，遇老则甚。实喘又辨外感内伤，外感起病急，病程短，多有表症；内伤病程久，反复发作。无表症。
　　五、肺痈的病理过程：可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初（表证）期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。溃脓期是病情顺逆的转折点。
　　六、肺痨的病因病机：致病因素，不外内外两端，外因是指痨虫感染，内因是指正气虚弱，两者往往互为因果。
　　七、肺胀是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证。临床表现为胸部膨满，憋闷如塞，喘息上气，咳嗽痰多，烦躁，心悸，面色晦暗，或唇甲紫绀，脘腹胀满，肢体浮肿等。其病程缠绵，时轻时重，经久难愈，严重者可出现神昏、惊厥、出血、喘脱等危重症候。
　　第二章心系病证
　　一、心悸病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，临床一般多呈发作性，每因情志波动或劳累过度而发作，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，较重者为怔忡，可呈持续性。
　　病机：气血阴阳亏虚心失所养，或邪扰心神，心神不宁。
　　辨虚实：虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多为痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。
　　治疗原则：虚证分别以补气、养血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。
　　1。心虚胆怯证：镇惊定志，养心安神安神定志丸
　　2。心血不足证：补血养心，益气安神归脾汤
　　3。心阳不振证：温补心阳，安神定悸桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤
　　4。水饮凌心证：振奋心阳，化气行水，宁心安神苓桂术甘汤
　　5。阴虚火旺证：滋阴清火，养心安神天王补心丹合朱砂安神丸
　　6。瘀阻心脉证：活血化瘀，理气通络桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤
　　7。痰火扰心证：清热化痰，宁心安神黄连温胆汤加减
　　心悸与怔仲：惊悸发病，多与情绪因素有关，可有骤遇惊恐，忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发性，病来虽速，病情较轻，实证居多，咳自行缓解，不发时如常人。怔仲多由久病体虚，心脏受损所致，无精神因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控，活动后加重，多属虚证，或虚中夹实。病来虽渐，病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状，惊悸日久不愈，亦可形成怔仲。
　　二、胸痹指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。
　　病位：在心。
　　治则：发作期以标实为主，缓解期以本虚为主的特点。其治疗原则应先治其标，后治其本，先从祛邪入手，然后再予扶正，必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。
　　辨本虚标实：辨证首先辨别虚实，分清标本。标实应区别气滞、痰浊、血瘀、寒凝的不同，本虚又应区别阴阳气血亏虚的不同。
　　1。心血瘀阻证：活血化瘀，通脉止痛血府逐瘀汤
　　2。气滞心胸证：疏肝理气，活血通络柴胡疏肝散
　　3。痰浊闭阻证：通阳泄浊，豁痰宣痹瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减
　　4。寒凝心脉证：辛温散寒，宣通心阳枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减
　　5。气阴两虚证：益气养阴，活血通脉生脉散合人参养荣汤
　　6。心肾阴虚证：滋阴清火，养心和络天王补心丹合炙甘草汤加减
　　7。心肾阳虚证：温补阳气，振奋心阳参附汤合右归饮
　　真心痛：心痛严重，并迅速造成死亡者。《灵枢》真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。
　　胸痹与真心痛：真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心痛剧烈，甚则持续不解，伴有出汗、肢冷、面白、唇紫、手足青至节、脉微或结代等危重急症。
　　胸痹与胃脘痛：心在脘上，脘在心下，故有胃脘当心痛之称，以其部位相近。胸痹之不典型者，其疼痛可在胃脘部，极易混淆。但胸痹以闷痛为主，为时极短，虽与饮食有关，但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，局部有压痛，持续时间较长，常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部症状。
　　胸痹诊断依据：胸痹以胸部闷痛为主症，患者多见膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，成反复发作性，一般持续几秒到几十秒，休息或用药后可缓解。常伴有心悸、气短、自汗，甚则喘息不得平卧，严重者可见到胸痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，脉散乱或微细欲绝等危候，可发生猝死多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食或气候变化而诱发，亦有无明显诱因或安静时发病者。
　　三、不寐病机：阳盛阴衰，阴阳失交。（心神失养、邪扰心神）
　　四、癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆，语无伦次，静而多喜为特征。狂病以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。以青壮年患者多。因二者在临床症状上不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。
　　五、痫病是种反复发作性的神志异常的病证，临床以突然意识丧失，甚则仆倒，不省人事，强直抽搐，口吐涎沫，两目上视或口中怪叫，移时苏醒，一如常人为特征。发作前可伴眩晕、胸闷等先兆，发作后常有疲倦乏力等症状。
　　病机：以痰为主，每由风、火触动，痰瘀内阻，蒙蔽清窍而发病。以心神机失用为本，风、火、痰、瘀致病为标。
　　痫病与中风：典型发作的痫病与中风病均有突然扑倒，昏不知人等，但痫病有反复发作史，发作时口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，或作怪叫声，可自行苏醒，无半身不遂、口舌歪斜等症，而中风病则仆地无声，昏迷时间较长，醒后常伴有半身不遂等后遗症。
　　六、痴呆是由髓减脑消，神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨，智能低下，善忘等为主要临床表现。病机：髓减脑消，神机失用。
　　第三章脾胃系病证
　　一、胃痛又称胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主证的病证。
　　病理因素：主要有气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀。
　　病机：胃气阻滞，胃失和降，不通则痛
　　治则：理气和胃止痛
　　（一）实证寒热食气瘀
　　1。寒邪客胃证：温胃散寒，行气止痛良附丸加味
　　2。饮食伤胃证：消食导滞，和胃止痛保和丸加减
　　3。肝气犯胃证：疏肝解郁，理气止痛：柴胡疏肝散加减
　　4。湿热中阻证：清化湿热，理气和胃清中汤加减
　　5。瘀血停胃证：化瘀通络，理气和胃失笑散合丹参饮加减
　　（二）虚证1。胃阴亏耗证：养阴益胃，和中止痛一贯煎合芍药甘草汤加减
　　2。脾胃虚寒证：温中健脾，和胃止痛黄芪建中汤加减
　　治胃痛通则不痛：不能局限于狭义的通法，要从广义的角度去理解和运用通法，正如叶天士所谓通字须究气血阴阳。属于胃寒者，散寒即所谓通；属于食停者，消食即所谓通；属于气滞者，理气即所谓通；属于热郁者，泄热即所谓通；属于瘀者，化瘀则所谓通；属于虚者，益胃养阴则所谓通；属于阳虚者，温运脾阳则所谓通。根据不同病机而采取相应治法，才能善用通法。
　　二、痞满痞满是指以自觉心下痞塞，胸膈胀满，触之无形，按之柔软，压之不痛为主要症状的病证。按部位则可分为胸痞、心下痞等。心下即胃脘部。
　　三、呕吐呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。一般以有物有声谓之呕，有物无声谓之吐，无物有声谓之干呕。临床呕与吐同时发生，合称呕吐。治则：和胃降逆
　　四、噎膈是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。病机：气痰瘀交结，阻隔于食道、胃脘。
　　五、呃逆是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证。治则：理气和胃，降逆止呃。
　　六、腹痛
　　病机：脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛，或脏腑静脉失养，不荣则痛。
　　治则：以通字立法。
　　辨腹痛性质：
　　寒痛：腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减；
　　热痛：痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴有便秘，得凉痛减；
　　气滞痛：腹痛时轻时重，痛处不定，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或矢气则胀痛减轻；
　　血瘀痛：少腹刺痛，痛无休止，痛处不移，痛处拒按，经常夜间加剧，伴面色晦暗等；
　　伤食痛：因饮食不慎，脘腹痛，嗳气频发，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛减；
　　暴痛：多实，伴腹痛，呕逆，拒按等；
　　久痛：多虚，痛势绵绵，喜揉喜按。
　　1。寒邪内阻：温中散寒良附丸合正气天香散
　　2。湿热壅滞：通腑泄热大承气汤
　　3。中虚脏寒：温中补虚、缓急止痛小建中汤
　　如虚寒腹痛较重，用大建中汤以温中散寒
　　证属脾胃阳虚，用附子理中汤以温补脾肾
　　4。饮食积滞：消食导滞轻证用保和丸；重证用枳实导滞丸
　　5。气机郁滞：疏肝解郁，理气止痛柴胡疏肝散
　　6。瘀血阻滞：活血化瘀少腹逐瘀汤
　　七、泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。大便溏稀而势缓者为泄，大便清稀如水而势急者为泻。
　　病机：脾病与湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。
　　病因：感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱等。
　　八、痢疾是以大便次数增多，腹痛，里急后重，痢下赤白粘冻为主症的疾病。是夏秋季常见的肠道传染病。病因：外感时邪、饮食不节（洁）
　　（一）实证1。湿热痢：清肠化湿，调气和血芍药汤
　　2。疫毒痢：清热解毒，凉血除积白头翁汤合芍药汤
　　3。寒湿痢：温中燥湿，调气和血不换金正气散
　　（二）虚证1。阴虚痢：养阴和营，清肠化湿黄连阿胶汤合驻车丸
　　2。虚寒痢：温补脾肾，收涩固脱桃花汤合真人养脏汤
　　3。休息痢：温中清肠，调气化滞连理汤
　　辨伤血、伤气：下痢白多赤少，湿邪伤及气分；赤多白少，或以血为主者，热邪伤及血分。
　　治疗原则：热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢虚则补之，寒热交错者温情并用，虚实夹杂者攻补兼施。痢初起之时，以实证、热证多见，宜清热化湿解毒，久痢虚证、寒证，应以补虚温中，调理脾胃，兼以清肠、收涩固脱。如下痢兼有表证，宜合解表剂，外输内通；夹食滞可配合消导药消除积滞。刘河间提出调气则后重自除，行血则便脓血自愈调气和血之法，可用于痢疾的多个证型，赤多重用血药，白多重用气药。在掌握扶正祛邪的辨证治疗过程中，始终应顾护胃气。
　　对于古今医家提出的有关痢疾之禁忌，如忌过早补涩，忌峻下攻伐，忌分利小便，均可供临床用药之时，结合具体病情，参考借鉴。
　　对于日久迁延不愈的休息痢，因病情缠绵，往往形成虚实夹杂之势，宜采取综合措施，内外同治。痢疾的治疗，以初痢宜通，久痢宜涩，热痢宜清，寒痢宜温，寒热虚实夹杂宜通涩兼施。
　　泄泻与痢疾：两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。泄泻以大便次数增多，粪质稀薄，甚则如水样，或顽固不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。而痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。
　　两者均发于夏秋季节，病变部位在胃肠，病因亦有相同之处，症状都有腹痛、大便次数增多。但痢疾大便次数虽多而量少，腹痛伴里急后重感明显。而泄泻大便溏薄，粪便清稀，或如水，或完谷不化，而无赤白脓血便，腹痛多伴肠鸣，少有里急后重感。正如《景岳全书》所说，泻浅而痢深，泻轻而痢重，泻由水谷不分，处于中焦，痢以脂血伤败，病在下焦。当然，泻、痢两病在一定条件下，又可相互转化，或先泻后痢，或先痢后泻。一般认为先泻后痢病情加重，先痢后泻为病情减轻。
　　九、便秘病因：饮食不节、情志失调、外邪犯胃、禀赋不足等。病机主要是热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚。病机关键：大肠传导失常。