药品零差率下新疆公立医院存在的问题及对策研究

　　（新疆财经大学，新疆乌鲁木齐830001）
　　【摘要】本文以贫困县公立医院为例，通过阐述药品零差率政策实施以后其变化情况，阐明其存在的问题。发现，该地区医院一方面存在自身补偿能力不强，收入主要依赖财政补贴和其他收入的增长。同时资产规模扩张较快，虚增费用较大，存在盲目扩建问题。从而提出一方面合理增加其收入，增强其自身补偿能力，一方面控制虚增费用合理控制成本解决方法。
　　【关键词】药品零差率；增加收入；控制成本
　　一、研究背景
　　公立医院是我国医疗体系的主体，其改革与人民群众的切身利益息息相关，公立医院卫生体制的改革是我国医疗卫生体制改革的重要组成部分。为了促使医疗服务回归公益性，有效降低患者的看病费用，缓解看病贵的难题，同时合理调整公立医院的收入结构，破解医院以药养医的困境。我国开始在2006年以北京、天津等为试点，逐步推行药品零差率政策。在2015年将在全国范围内逐步推行此政策。国务院总理李克强在2016年4月6日主持召开的国务院常务会议中，医疗改革取得积极成效，人民健康水平和人均预期寿命进一步提高。同时在此次会议上我们可以看出，在持续进行的改革中，药品零差率依旧是进一步政策推进的主要方向。
　　在借鉴早先推行地区其实施经验的基础上，新疆同样开始逐步实施相关政策。该地区地域广阔，城市之间间距较大，交通不便利。患者去省会等大城市就诊成本较高，因此对当地就医需求较大。而当地医疗卫生服务并不能满足患者需求，就产生了较大的增扩建需求。同时药品零差率政策实施以后，公立医院的医疗收入骤减，贫困地区财政补助往往不能弥补医疗支出。因此，政策实施的效果和可持续性值得探讨。
　　二、案例描述及分析
　　（一）新疆貧困县公立医院的基本概况
　　样本医院地处国家级贫困县，山地、戈壁、荒滩占据其90以上的面积，总人口6万余人，年财政收入不足3亿，恶劣的生态环境和生存条件是导致贫困的主要原因。样本医院是该地区首家通过自治区审核的集医疗、保健、教学、急救、预防于一体的二级甲等综合医院。2011年在县政府财政支持下，该医院率先实行县级医院药品零差率销售试点改革，在破除以药养医机制的改革中迈出了第一步。目前，医院严格控制国家基本药物、医保甲、乙类药物以及自费药品的使用比例，国家基本药物使用占药品总品种的698种，使用率达60以上。
　　（二）新疆贫困县的收入构成概况及分析
　　如图1所示，为新疆贫困县公立医院2010年至2013年总收入的变动情况。一定程度上缓解了该地区为满足患者医疗服务需求发生的改扩建和新增设备的资金紧张难题，改善了当地看病难的困境。在此期间，医院的业务收入同样呈现增长态势，但是其变动幅度不大，除了2011年至2012年业务收入增长较快外，其余时段徘徊在2000万元左右。导致总收入增长的主要原因是政府补助收入的大幅增加。药品零差率政策实施以后，从基本药物实施制度前2010年的900到2011年的1200万，增幅达30。
　　因此，该医院收入增长主要依赖于财政补助收入的增加，其自身补偿能力增幅缓慢，如果政府补助不能及时到位，或者政府补助出现一定幅度降低，其政策实施的可持续性存在一定问题。同时，由图1显示，该医院的业务收入总体呈现增长态势，增幅总体不大，但2010年至2012年其业务收入变动幅度较大，通过图2我们进一步分析其业务收入变动的主要原因。
　　由图2可以看出，医疗收入在业务收入中所占的比重总体变动幅度不大，维持在60左右，而药品收入占业务收入比重呈现递减趋势，从2010年度的37。
　　变为2015年度的15，其中2011年至2012年降低幅度最大，由35降低至24。缩减了患者医药费用的支出，体现了该项政策实施的有效性。同时，在此期间其他业务收入比重总体呈现上升趋势，并呈现不同程度波动。因此，在医疗收入变动不大，药品收入占业务收入不断缩小的情况下，业务收入呈现缓慢增长主要是其他收入增加的原因。由图2所示，从2012开始其他业务收入比重较大。这主要是对口援疆的捐赠增加，2012年其对口援疆城市为该医院提供460万的援疆资金，帮助其建设多种医疗设备，同时该地卫生局为其捐赠一辆价值25万元的救护车。
　　由图2可知，该医院医疗收入为自身自我补偿的主要经济来源，占据其自身补偿能力的60左右。因此，该贫困县公立医院自身的成本补偿能力主要体现在其医疗服务收入上。通过进一步的分析发现，随着药品零差率政策的实施，其检查费用呈现上升趋势。从10年的不到2经过五年的政策实施达到35。在该项政策实施的当年，检查费用出现显著增长。这说明，医院为了缓解政策实施带了的收入减少，增加了患者检查费用的支出，以此来弥补费用的缺口。
　　（三）新疆贫困县的支出概况及分析
　　该医院的支出呈现增长态势，每年的支出略小于每年的收入。在此期间，2010年至2011年度收入变动幅度最大，达到37，这主要是因为第一年实施药品零差率政策所产生各项改革费用所致。以后年间，其增长幅度依旧较快，虽然小于其收入的增长幅度，但是远远大于其业务收入的增长率。这主要是因为其基本建设支出增加较大。因此，仅仅依靠其自我补偿能力并不能有效解决其资金缺口问题。该医疗机构可能存在盲目扩大问题。
　　只有当收入高于支出时，发生的成本才可以得到有效的补偿。一旦医院的收入不足以弥补医院出现的亏损，医院的医疗服务改善，设备更新，基础建设的增加，技术人员的招聘都会受到限制。这样不仅仅遏制了医院的发展，使新执行的政策无力维持。新疆贫困县公立医院在2010年至2015年期间基本实现了收支平衡。从2011年开始，其业务收支余额开始大幅下降，从2010年度的689。28万元一直降低到2015年度的2082万元。该医院的医疗收入余额和药品收入余额不断降低。其亏损部分主要是因为其其他业务收入的增加和政府补助收入的增加，从而使得当年支出刚好弥补当年亏损。医院无法从医药上获得超额利润，医院的自身补偿能力出现大幅降低，其捐赠收入不具有可持续性，如果政府的补助收入不能及时到位，医院可能会发生经营困难。
　　综上分析，医院的医疗收入增长主要来源于政府的补助收入，业务收入增长远远落后与支出的增长。其小幅增长也往往来源于其他业务收入来源。但是，此项收入来源具有较大的不确定性，依赖其带来收入的增长具有一定的风险。医院为了弥补因为医药收入的缩减而带来的收支差额，提高了检查费用。同时医院支出的大幅增加，主要应用于医疗设备的购进，医院床位、住院设施等基础性建设。但是对人力资源的投资相对较小。虽然规模扩张带来医疗服务能力的提高，但是医技人员的增长幅度远远落后于固定资产的平均增幅。人力资源的投入不足，对许多疑难杂症依旧无法有效治疗，从而迫使一些患者向省会城市等大城市移动，使得投入资产运作的效率不高，因此可能存在盲目扩张的风险。因此，我们应当适当增加医院合理收入，同时降低医院的虚增费用。
　　三、对策及建议
　　（一）调整收入结构增加合理收入
　　1。适度提高医保支付比例
　　适当提高保险在医疗服务费用中所占的比例，从而减轻患者自身医疗成本。增加患者接受医疗的可能性和動机。从而提高医院患者流量，增加医院收入。转嫁消费者的医疗成本，实现变相预付机制。使得患者在患病后，愿意并敢于就近医院接受诊疗，增加医院的医疗收入
　　2。建立医疗互联系统，
　　医疗机构之间传递患者病历和检查结果，降低患者的重复检查费用，降低公立医院的检查收入比重，减轻患者负担，回归公益性。
　　（二）降低医院的虚增费用
　　1。建立健全单病种成本核算体系
　　目前医院主要是按照服务流程所发生的项目进行收费的，即经历过的医疗项目进行收费，没有发生的项目则不进行收费。为了合理的确定其服务项目价格信息，医院还应当确定此项服务发生的成本核算。
　　2。建立健全相关管理制度、审核制度
　　（1）全成本目标管理制度
　　通过对单病种医疗成本进行核算，建立相应的数据信息，各医院相互联网进行相应的数据共享，建立相对完善的成本数据库信息系统。各医院根据以往的诊疗经验，确定合理可行的方法，对各种类别的病种以客观公平的态度经行分析，确定其治疗的目标成本。类似与企业的目标成本法，这样就增加了医疗机构降低成本的主动性，而不是在事后被动的接受发生的成本。当存在差异时，分析其发生的原因。如果大于目标，寻找成本增加的原因，克服其困难，消除差异带来的影响。当出现余额时，分析此时的有利条件，在以后的业务实施过程中经行推广。
　　（2）全成本费用审核制度
　　当前相当一部分的医院支出存在盲目性，资源、资金没有得到有效率的利用。固定资产的支出所占的比重较大，而医技人员的相应支出有时却处在低位，具有一定的不合理性。同时因为缺乏相应的审批制度，同样存在一些不符合规范，甚至是一些管理人员为了满足自己的私欲发生的不合法支出。其支出往往不是出于增强该地区医疗服务能力的目的，存在一定的财务风险，也增加了财务人员的工作难度。因此，医疗机构应当及时建立相应的内部控制制度，确定合理的审批制度和有效的审批程序。使得每项费用的发生都需要相互牵制的双方或三方共同监督，以减少不合理费用的发生，提高其经济效益。同时大笔费用的发生，需要成立专家委员会讨论其发生的必要性，是否为医院带来真正的收益，才能授权此项费用通过。
　　【参考文献】
　　〔1〕何振仿，丁宏，李晓峰，邹胜男。安徽省县级公立医院实施药品零差率政策效果评价〔J〕。中国卫生事业管理，2014（8）：590592。
　　〔2〕郑继伟。以药品零差率为切入点探索县级公立医院综合改革〔J〕，行政管理改革，2011（11）：3437。