姓名
　　性别
　　年龄
　　身份证号
　　手机号
　　出发地
　　省市县（区）乡镇（街道）村
　　入县居住地
　　省市县（区）乡镇（街道）村
　　联系人
　　手机号
　　出发时间
　　到达时间
　　交通出行方式汽车火车
　　飞机自驾车次班次航班号
　　中转信息及座位号
　　过去14天您是否曾经到过重点地区，或在其他有病例报告社区的居住史？
　　是
　　否
　　过去14天内您是否接触过确诊病例或疑似病例？
　　是
　　否
　　过去14天内您是否接触来自重点地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者？
　　是
　　否
　　过去14天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状？发热乏力
　　干咳腹泻
　　本人是否在集中隔离医学观察场所留观过？
　　是
　　否如存在上述任意一种情况，请详细说明：
　　本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。
　　本人签名：时间：年月日
　　说明：根据《刑法》第三百三十条规定：拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑。
　　企业返岗人员健康管理卡
　　序号
　　员工姓名
　　工种岗位
　　体温检测
　　出行方式
　　本人及亲属有无密切接触史
　　备注
　　第1次
　　弟2次

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