名老中医陈学忠老师用合麻杏石甘汤治疗鼻渊

　　陈学忠，医学硕士，毕业于同济医科大学，中西医结合主任医师，享受政府特殊津贴。全国及四川省名中医。任四川中医药科学院中医研究所（四川省第二中医医院）心脑血管病研究室主任，国家十二五临床重点专科学科带头人、四川省重大疾病中医药老年病防治中心主任、四川省中医药科学院中医药老年病研究中心主任、老年科是国家中医药管理局十一五重点专科，四川省中医药管理局重点专科，四川省中医药管理局治未病健康工程老年病防治中心。建立全国名老中医传承工作室及四川省名中医工作室。
　　鼻渊，亦名脑漏，脑渗，控脑砂，脑砂，是指鼻窍时流脓涕，量多，鼻塞，嗅觉减退，常伴头额胀痛，头昏胀闷等症为主要临床表现的鼻病。
　　包括西医的副鼻窦炎及某些鼻炎。急性者常为单个鼻窦患病，发病迅速，病程较短。急起发热、头痛、全身不适及患窦局部疼痛，鼻塞、流脓涕、嗅觉障碍等症。西医治疗急性期用广谱抗生素，宜剂量大，疗程长。
　　耳鼻喉科给予鼻腔局部用药，上颌窦积脓严重者可行上颌窦穿刺冲洗灌药术，或内窥镜下上颌窦开口扩张术，但术后仍可能因感冒诱发，反复发作者则易成慢性鼻窦炎，影响病人的学习，工作及生活质量。
　　陈学忠老师总结多年临床经验，辨证施治，先后予以选奇汤、麻黄连翘赤小豆汤治疗，疗效确切，现总结如下：
　　患者何XX，男，25岁，因发热伴右上颌疼痛2天于2018年06月13日08时由门诊以发热待诊收入住院。患者于2天前无明显诱因出现发热，恶寒，伴右侧上颌部持续性疼痛，伴右侧鼻塞，流少许黄浊涕，稍咳嗽，无痰，无咽干、咽痒、咽痛，纳食欠佳，体温最高38。8，自服感冒药无好转，至我院门诊就诊，给予中药及阿奇霉素、复方对乙酰氨基酚口服，仍感恶寒、发热，乏力，纳差，右侧上颌部持续性疼痛加重，右侧鼻塞，流黄涕，稍咳嗽，无痰，门诊遂以发热待诊收入院。
　　入院症见：恶寒、发热，乏力，纳差，右侧上颌部持续性疼痛，右侧鼻塞，流黄涕，稍咳嗽，无痰，精神欠佳，睡眠、饮食欠佳，大便干结，小便正常。舌淡红苔薄黄，脉滑。
　　体格检查：T：37。4神志清楚，精神可，全身浅表淋巴结无肿大。右侧上颌窦压痛，其余鼻窦区无压痛，双侧乳突区无压痛。咽部无充血，左侧扁桃体肿大，未见脓点。心肺腹无异常。辅助检查：血常规：WBC9。9109L、GPR81。4、RBC4。771012L、HGB143gL、PLT238109L。C反应蛋白24。68mgl偏高。副鼻窦CT：1、右侧上颌窦、双侧筛窦、蝶窦炎症，右侧上颌窦积液，请结合临床，必要时复查；2、左侧下鼻甲增厚。
　　诊断：
　　中医诊断：鼻渊风热外感
　　西医诊断：急性鼻窦炎
　　入院后中成药给与热毒宁清热解毒；西医予阿洛西林抗感染，补充维生素、补液及降温等对症治疗。下午请陈老诊治。
　　初诊：中医辨证为风寒外束，肺热内蕴，治以解表散寒，清热泻热，方用选奇汤合麻杏石甘汤加减：
　　羌活10g白芷30g酒黄芩30g蜜麻黄10g细辛9g辛夷12g炒苍耳子12g甘草10g干鱼腥草30g酒川芎30g薄荷10g石膏30g燀苦杏仁12g
　　3剂，每日1剂，水煎500ml分3次饭后温服
　　服药后第二天体温降至正常，自觉恶寒、发热、乏力缓解，右侧上颌疼痛。因患者右侧上颌窦积液几乎充满，请耳鼻喉科会诊，查体见双侧鼻道少许脓性分泌物，结合症状考虑患者已明显好转，建议继续给予抗炎治疗，喷鼻治疗及中药治疗，不建议上颌窦穿刺冲洗及内窥镜治疗。
　　第三天开始患者右侧上颌疼痛程度较前减轻，右侧鼻塞，流黄脓涕，涕量较前增多，无发热及乏力，食欲好转，睡眠、二便正常。6月16日3剂服完后患者右侧上颌疼痛程度减轻，仍有右侧鼻塞及流黄脓涕，右侧上颌窦区压痛好转，未到陈老来诊时间，给予前方减麻杏石甘，继续服用3剂。
　　羌活10g白芷30g酒黄芩30g细辛9g辛夷12g炒苍耳子12g甘草10g干鱼腥草30g酒川芎30g薄荷10g粉葛30g
　　6月20日复诊：患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻，右侧鼻塞好转，流较多黄脓涕，食欲、睡眠、二遍均正常。查体：右侧上颌窦区轻微压痛，余鼻窦区无压痛。舌体胖大有齿印，质淡红，苔白黄微腻，脉滑。改予麻黄连翘赤小豆汤。
　　蜜麻黄15g赤小豆100g连翘30g炒栀子30g白芷30g燀苦杏仁12g炙甘草15g大枣30g当归15g
　　6月21日患者右侧上颌窦区疼痛基本缓解，压痛轻微，鼻塞及流涕好转，复查血常规：白细胞5。5109L，中性粒细胞百分比61。90，红细胞4。521012L，血小板361109L偏高，C反应蛋白5。48mgl。复查副鼻窦CT：1、右侧上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦炎症，右侧上颌窦病灶较2018613日片有所吸收。至6月23日患者右侧上颌窦区疼痛缓解，压痛消失，带药出院。1周后电话随访患者已无鼻塞及流涕，无其余不适。
　　按：急性鼻窦炎常见证型有风热犯鼻型，胆经郁热型，此患者为青年男性，外出旅游劳累，饮食不慎，内有郁热，复加外感而发病。选奇汤出自《兰室秘藏》，主治风热上犯，眉棱骨痛不可忍，或头目眩晕，鼻炎。组成：炙甘草（夏月生用）羌活防风各9克酒黄芩3克（冬月不用。如能食是热痛，倍加之）。
　　此患者有恶寒、发热，舌苔微黄，外寒内热明显，陈老合用麻杏石甘汤，方中羌活、麻黄、细辛辛温芳香，上行发散，除在表之风寒湿邪；黄芩、石膏清泄气分之热，又制辛温之燥；白芷、辛夷、苍耳子祛风胜湿，活血排脓，宣开鼻窍，鱼腥草清热解毒、消肿排脓，川芎、薄荷配合白芷引经，通窍止痛，杏仁配合诸药宣降肺气，甘草调和诸药。病属头面，邪犯清阳，惟以风药可达，全方以宣散为主，配合清泄，彰显功效。
　　二诊患者右侧上颌疼痛程度较前明显减轻，右侧鼻塞好转，流较多黄脓涕，此时表邪已去，内有积脓，上颌窦的开口较高，脓液不易排除，治以宣肺开窍，清热排脓，陈老选用麻黄连翘赤小豆汤，麻黄宣肺以开鼻窍，连翘清热解毒，重用赤小豆以解毒排脓，加栀子以加强清热之力，白芷芳香通窍，促进排脓，当归活血祛瘀，甘草、大枣顾护脾胃。
　　麻黄连翘赤小豆汤出自张仲景的《伤寒论辨阳明病脉证并治》，可以解表散邪，清热除湿退黄，主治兼有表邪的湿热黄疸病证，原文记载有伤寒瘀热在里，身必发黄，麻黄连翘赤小豆汤主之。
　　麻黄连翘赤小豆汤方：麻黄二两（去节），连翘二两，杏仁四十个（去皮、尖），赤小豆一升，大枣十二枚（擘），生梓白皮（切）一升，生姜二两（切），甘草二两（炙）。上八味，以潦水一斗，先煮麻黄，再沸，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服，半日服尽。原为黄疸而设，本方在《普济方》就主治小儿伤寒，发黄身热，在《张氏医通》中主治湿热发黄。
　　中医内科学将本方运用于湿热黄疸及肾炎水肿湿毒侵淫证的治疗，目前在临床中多用于治疗急慢性荨麻疹、小儿鱼鳞病等皮肤瘙痒类疾病，疗效显著。
　　《伤寒论》中关于本方主治的记载极其简略精练，给后世准确理解该方证关键指征及推广运用带来了一定的难度。日本医家尾台榕堂在《类聚方广义》中注释本方说，疥癣内陷，一身瘙痒，发热，喘咳，肿满者，加反鼻，有奇效。
　　生梓白皮，不易采用，今权以干梓叶或桑白皮代之，由此可见，瘙痒、发热、喘咳、肿满、反鼻为本方证识别之关键。王明炯1认为麻黄连翘赤小豆汤非表里同治之方，而是破瘀滞，清湿热之方，对于麻黄《神农本草经》有云：味苦，温。主中风伤寒头痛，温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破症坚积聚。《日华子本草》言：通九窍，调血脉。
　　《本草纲目》云：水肿风肿，产后血滞。从历代本草的论述可以看出，麻黄除了有发汗解表之力，还有破瘀之功。后世许多方剂中已经运用到了麻黄的破瘀之功，代表方如阳和汤。且根据仲景用药之习惯，用于发汗剂时麻黄的剂量为三两或者以上，代表方如麻黄汤、大小青龙汤，但是麻黄连翘赤小豆汤中麻黄剂量为二两，可以为麻黄非发汗之用的另一佐证。连翘赤小豆取其清热利湿之力。
　　对于连翘，《本经》云：主寒热，鼠痿，瘰疬，痈肿恶疮，瘿瘤，结热。《药性论》云：主通利五淋，小便不通，除心家客热。对于赤小豆，《本经》云赤小豆，主下水，排痈肿脓血。可见连翘赤小豆同有清热利湿之功，不同的是连翘偏于清热，而赤小豆偏于利湿。
　　附民间小偏方：治疗鼻炎，请牢记鱼腥草和生黄芪！
　　两味中药材。它们分别针对不同的鼻炎类型，单味使用就能取得一定的减缓症状、预防复发的效果。这就是鱼腥草和生黄芪。
　　先看鱼腥草。它是一种在我国南方随处可见的植物，在药店的中药柜台里，鱼腥草也是必有的一味药物，价格十分低廉。它有清热解毒的作用。现代研究发现，鱼腥草煎液具备促进人外周血白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的能力，还有抗病毒、抗炎的作用。
　　临床研究发现，用鱼腥草来治疗慢性鼻窦炎和慢性萎缩性鼻炎，效果好一些。具体方法是取鱼腥草干品30克，加水300毫升，取药汁150毫升，分2次口服。同时将棉花团浸透药汁放入鼻孔中。内服加外用，效果令人满意。
　　再看生黄芪。熟悉中医药的人都知道，黄芪能够补气、利水、固表。在治疗过敏性鼻炎的经典方剂玉屏风散中，就有黄芪的身影。中医认为，过敏性鼻炎是身体正气不足、外卫不固的表现。黄芪固表益气，因此特别适合过敏性鼻炎患者服用。
　　如何利用生黄芪呢？准备生黄芪50克，放入碗中，加水150毫升，盖好盖子，隔水炖1小时，每天炖2次，连用七天为一个疗程。
　　这两个小方法，虽然谈不上对鼻炎有强效的治疗效果，但是经常应用，可以很好地缓解症状，帮助我们改善体质偏颇，减少鼻炎的发作几率，提高生活质量。