关于基层公立医院实行内部控制的探讨

　　【摘要】医院内部控制是医院院务委员会、职工代表大会、中层干部和全体职工共同实施的旨在实现控制目标的过程。建立和实施一套统一、高质量的内部控制规范体系，有助于提升基层医院内部管理水平和风险防范能力，促进医院健康发展，本文旨在探讨基层公立医院如何制定内部控制制度，实行内部控制措施，加强医院的安全运营过程中的存在的一些问题，提出了建立不相容职务分离控制、授权审批控制、会计系统控制、财产保护控制、预算控制、运营分析控制、绩效考评控制等措施。
　　【关键词】基层公立医院内部控制；探析；评价与监督
　　国务院办公厅印发了《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》，2016年在所有县级公立医院破除以药补医，全面推开县级公立医院综合改革，2017年县级公立医院看大病、解难症水平明显提升，基本实现大病不出县，努力让群众大病就地就医。分级诊疗等一系列政策促使基层医院医疗业务的急剧增多，这对规范医院管理、提高医院经营管理提出了新的课题，如何促进医院遵守国家法律法规、促进维护资产安、促进提高信息质量、促进提高经营效率和效果、促进实现发展战略等问题进行探析，并提出相关措施。
　　一、医院内部控制及其原则
　　公立医院内部控制是指为实现医院的控制目标、实施一系列的措施和执行程序，对医院的经济活动的风险进行防范和管控。经济活动包括收支业务、资产管理、建设项目、合同等。医院内部控制制度的基本作用：一是合理保证经济活动合法合规；二是保证单位资产安全和使用有效，不存在资产的流失和闲置浪费；三是保证单位财务信息的真实完整；四是有效防范舞弊和预防腐败，促进医院廉政建设的健康发展；五是提高医疗服务的效率和效果，满足人民群众日益增长的医疗需求。确保医院运营活动健康有序地发展。
　　内部控制的原则：是全面性原则，即内部控制贯穿医院经济活动决策、执行、监督的全过程。重要性原则，即在全面控制的基础上关注重要的经济活动和重大风险。制衡性原则。即在业务流程上形成相互制约和监督。适应性原则，即应随着外部环境的变化、经济活动的调整、管理要求的提高不断完善。
　　二、医院内部控制存在的缺陷
　　（一）医院领导及中层干部对内部控制的认识不到位。
　　基层医院领导和中层干部长期以来总认为医院由院长说了算，遇事请示一下院长，院长指示如何处理，或者通过召开院务会集体决策一些重大事项，没有意识到医院的管理需要通过建立一系列内部控制度进行约束，严格按照科学有效的内部控制流程处理各项重要的或者常规的事项，即通过规范化的路径做事情。或者是有些基层医院已建立了内部控制制度，制定的内部控制制度有的很科学但是执行力度不够，嫌麻烦，能省事则省事，简化内部管理环节，往往出现中间环节监督不到位，比如招投标，不按招投标的类型、人员参加要求，出现了舞弊现象。或者是内部控制制度像墙上画饼，中看不中吃，即内部控制存在内部缺陷不适用。或者有些基层医院存在内部控制制度，但执行力不强，流于形式。这些现象标志着基层医院的领导和中层干部对内部控制的认识不到位，影响了医院健康有序地发展。
　　（二）内部控制制度的建立不完善。
　　医院财务管理的各项法规、财务制度仅基本满足日常管理的需要，但真正关于内部控制制度的方面还不够完善。医院应设置内部控制职能部门，简称内控部门，牵头部门一般由主管财务的部门担当。内控部门的职责：负责组织协调内控的日常工作，提出内控体系建设方案或规划，组织协调医院内部跨部门的重大风险评估等工作。内部控制建设的环节不全面，具体包括几个步骤：梳理单位的业务流程、明确业务环节的职责范围和分工、系统分析经济活动风险、确定风险点、选择风险应对策略、建立健全各项内部管理制度等。
　　（三）基层医院内部控制的评价和监督缺失。
　　基层医院内部控制的评价与监督是确保内部控制建设不断完善并有效实施的重要环节，包括自我评价、内部监督和外部监督，但是基层医院目前开展内部评价与监督的还很少，原因是内部控制制度的建立还处在起步阶段，内部控制的评价与监督还需完善。
　　三、健全基层医院内部控制的途径和方法
　　（一）在医院层面建立内部控制：
　　1、包括建立内部控制的组织架构，应有财务部门牵头负责组织协调医院的内部控制工作，建立起财务与政府采购、基建、资产管理、合同管理等部门或岗位之间的沟通协调机制，并且发挥单位内部审计、纪检部门在医院内部控制中作用。
　　2、建立医院内部控制的工作机制，建立健全议事决策机制，比如重大经济事项、重大决策、重大人事调整和大额资金的支付实行院领导联名签字制度；建立招标委员会，负责医院的设备、资产、物资、基本建设、大型修缮的招标（政府采购除外）；建立健全关键岗位责任制，明确岗位职责及分工。
　　3、运用现代科技手段加强内部控制，利用信息化建设，OA办公系统、财务内控软件，把内部控制的流程编制到信息系统中，减少人为操纵的风险。
　　（二）业务层面内部控制：
　　1、基层医院实行预算控制
　　对临床、医技、门诊科室实行工作量预算控制：通过编制工作量预算，充分调动医护人员的积极性，充分有效地利用医疗资源服务就医病人。通过编制科室成本费用预算，达到科室自觉地控制成本费用消耗，减低科室住院病人的药占比、耗材占比，既满足病人的医疗需求，又能降低病人的住院费用。总之通过科室预算的编制、执行、评价和考核，科室的工作量预算能以超额完成，成本费用预算控制有效，为医院的战略发展起到促进作用。
　　2、收支业务控制
　　收入业务的控制：所有的收入事项均有财务人员负责受理，出具票据。其他任何部门和个人不得办理现金的收入事项，杜绝私设小金库。严禁设立账外账或杜绝收入不入账的现象。严格科室退费的管理，任何科室不出具客观的理由，不经微机室主任及相关科室主任签字不得办理退费手续。
　　支出业务的控制：支出申请不符合预算管理要求的、未经审核、审批或需联签未联签的支出不予支付；不符合财务制度、违反中央八项规定的支出不予支付。加强资金支付和会计核算控制，加强支出业务分析控制。可利用财务软件进行控制，超预算的支出无法进行账务处理。
　　采购业务的控制：医院的物资采购按预算、按招标价格并且确保物资的入库关，杜绝与预算数量价格不符的现象。
　　资产控制：货币资金的管理与印章的管理相分开；货币资金业务的管理与账务处理岗位分开；货币资金管理岗位与债权债务管理岗位、档案管理岗位相分开。资产管理职责分清，有明确的责任人，并且不得办理出租出借事项。
　　建设项目的控制：项目建设的可行性研究、立项、审批不得有同一部门或人员进行全程管理。既与概预算进行控制。还应有招标控制、价款支付控制、变更控制和竣工决算控制。
　　合同控制：对订立的合同条款和对方资格审查、合同的订立进行控制。以及合同的履行、登记和纠纷进行控制。
　　四、内部控制的评价与监督
　　基层医院实行内部控制应进行自我评价或聘请会计师事务所进行外部评价，分析基层医院内部控制的有效性及内部存在的缺陷。往往自我评价有一定的局限性，而聘请的外部机构则能从局外和专业的角度进行客观的评价，为基层医院的内控建设更加完善提出建议和改进措施。内部控制的执行离不开医院内部和外部的监督和检查，有针对性地提出检查意见和建议，并进行整改，从而确保医院内部控制的完善和医院健康持续地快速发展。
　　总之，医院的內部控制建设是一项系统工程，需要院务委员会、工会委员会、院领导和内部各职能部门共同参与并承担相应的职责的一系列的制度建设，涉及医院的各项重要经济活动以及内部组织架构，只有建设高度有效的内部控制制度，并严格执行，基层医院才能适应新的医疗卫生体制改革，既解决分级诊疗带来病人增加的问题，满足县域内人民群众解决疑难病的需求，又能减轻病人的负担，减低病人的就医费用，基层医院持续高效地运营，提升管理水平和风险防范能力，为县域内人民群众的健康保驾护航。