职业性砷中毒的处置与预防

　　张翠萍刘喜房
　　砷在自然界中大多以化合物的形式存在，常见的有三氧化二砷（俗称砒霜）、二硫化二砷（雄黄As2S2）、三氯化砷、氰化砷等，其中以三氧化二砷最为常见。砷的氧化物和盐类属于高毒类，三价砷化物的毒性强于五价砷化物。三价砷化物及五价砷化物皆可经呼吸道、皮肤、消化道吸收，其毒作用主要影响中枢神经系统、毛细血管渗透性和新陈代谢等，以及对皮肤和黏膜有不同程度的刺激作用。2013年2月7日颁布的GBZ832013《职业性砷中毒的诊断》，为指导职业性砷中毒的处置与预防提供了相应的原则，该标准自2013年8月1日起实施。
　　职业接触与中毒临床表现
　　接触砷的作业人员，主要通过呼吸道吸收，砷化物经皮肤吸收较慢。主要的职业接触如下：
　　含砷砂石的开采和冶炼，如在冶炼和焙烧砷矿石及其他有色金属矿石时，冶炼炉的烟道灰及矿渣中多存在一定的三氧化二砷粉尘。冶金工业的合金制作，如砷与铅、铜制成的合金抗腐蚀性和耐磨性强，可用于制造火车的火板厢、汽车的散热器、轴承、蓄电池格板、电缆套管等，在制作合金的生产中亦可接触到三氧化二砷等化合物。含砷农药的制造、贮存和使用，如砷酸铅、砷酸钙、亚砷酸钙、亚砷酸钠、巴黎绿（醋酸铜和亚砷酸铜）均为杀虫剂，对稻田的害虫、白蚁、森林毛虫、食叶害虫都有很强的杀伤效果，在其制造、贮存和使用中皆可接触砷化合物。医药工业的生产制造，如抗梅毒药、抗癌药、枯痔散、砷的氯化物，以及民间中流传的某些偏方、秘方等均含有砷化合物。其他还有玻璃工业用三氧化二砷做脱色剂；皮毛制造工业上用砷或三氧化二砷做消毒防腐剂、用雌黄（As2S3）做脱毛剂；半导体工业中，高纯度的砷是制取半导体砷化镓、砷化铟的原料；纺织、颜料工业中，用雌黄、雄黄、砷绿等做染色剂，可制成鲜艳的黄、红、绿等颜色，在这些工业生产中均会接触到各种砷化合物。
　　职业性砷中毒的主要临床表现如下：
　　职业性急性砷中毒
　　职业性急性砷中毒不多见，大多是在通风不良的条件下加热砷化物时吸入高浓度砷的氧化物后发生，或在生产事故、设备检修，以及进入砷冶炼的除尘、除砷系统进行清扫时引起。一般以呼吸道刺激症状为主，表现为咳嗽、咳痰、喷嚏、咽喉痛、胸痛、呼吸困难等，X线检查可见肺纹理增粗、紊乱、肺间质改变等，眼结膜充血、流泪，伴有头痛、头昏、四肢无力、失眠、记忆力减退、疲劳。如同时有皮肤接触，可引起接触性皮炎，于暴露部位出现密集成片的深红色米粒大小的丘疹，常见于头颈部、面部、眼睑、鼻和口唇周围，部分病例可有颜面水肿。
　　职业性慢性砷中毒
　　职业性慢性砷中毒是指：在职业活动中长期接触砷及其化合物而引起的，以皮肤、周围神经及肝脏损害为主要表现的全身性疾病，其临床表现亦多种多样。
　　皮肤损害表现：砷中毒皮肤损害包括皮炎、皮肤过度角化和皮肤色素沉着。大多数砷化合物对皮肤黏膜有一定的刺激性，因此慢性砷中毒可引起皮肤损害。主要表现为皮肤潮红、丘疹、痛痒或刺痛，严重者可产生水疱、脓疱和溃疡。好发部位一般为暴露处及潮湿、多皱褶的部位，与天气炎热和潮湿有一定关系。以皮疹为主要表现，边缘清楚，大小为1～3mm，分布于暴露与皱褶潮湿处。长期从事砷化工作业的工人或慢性砷中毒患者，可产生皮肤过度角化和角化疣状物增生。表现为四肢或躯干皮肤干燥、脱屑、角化过度、因角化过度而形成凸起的疣状增生物（俗称砷疔），或有的中央溃烂，形成经久不愈的溃疡，有的转变为皮肤癌。皮肤色素沉着可发生在身体任何部位，呈雨点状或广泛的花斑状，尤以身体非暴露部位的躯干、臂部、上肢及大腿上部多见，皮肤角化与皮肤色素沉着同时存在，其表现为躯干和四肢的弥漫性色素沉着，中央夹杂散在的黑色或棕褐色的色素沉着斑（俗称砷斑），或色素沉着与色素脱失相间存在，形成在色素沉着的基底上，夹杂多数散在的雨点状的黑白色圆形斑点，这些改变是在慢性砷中毒中具有特征性的表现。
　　肝脏损害：砷化物可引起急性和慢性肝损害，慢性接触砷的工人中毒性肝损伤很常见，多以轻度损伤为主，病程隐匿，迁延不愈。临床上表现为肝脏肿大、肝区疼痛、肝功能异常等，有时呈间断性加剧，个别病例可发展成肝硬化。
　　神经系统损害：长期接触砷的作业人员常有头痛、头昏、乏力、失眠、记忆力减退等神经衰弱综合征。长期低剂量接触砷的作业人员或慢性砷中毒病人，其周围神经损害往往相对较轻，且症状不典型，一般以感觉障碍为主，运动障碍少见。
　　血液及心血管系统：慢性砷中毒工人可发生贫血，白细胞、血小板或血红蛋白减少，骨髓细胞生成受抑制等。慢性砷作业人员循环系统的损害作用主要为心电图异常，也可出现心律失常和心脏扩大。
　　呼吸系统：砷对呼吸系统的慢性影响有鼻炎、鼻黏膜溃疡、鼻中隔穿孔、咽炎、喉炎、慢性支气管炎和肺气肿引起的肺功能不全等。
　　其他系统：慢性接触砷及其化合物可直接刺激外眼，引起炎症或灼伤。重者可发生剥脱性结膜炎，穿孔坏死，以致脓性全眼球炎。
　　此外，砷是确认的人类致癌物，职业接触可致肺癌或皮肤癌。国际癌症研究机构（IARC）根据充分的流行病学资料，1980年正式将无机砷及其化合物列为人类A组致癌物，有许多报道证明，砷与皮肤癌和肺癌发病具有剂量反应关系。
　　诊断与处置原则
　　职业性急性砷中毒的诊断原则是：根据作业人员短时间内接触大量砷及其化合物的职业史，出现以呼吸、消化和神经系统损伤为主的临床表现，结合尿砷等实验室检查结果，参考现场职业卫生学调查综合分析，排除其他类似疾病方可诊断。
　　职业性急性砷中毒的治疗处置原则是：急性中毒患者应立即脱离接触环境；皮肤或眼受污染者应立即用清水彻底冲洗；尽早给予疏基络合剂如二疏丙磺钠等驱砷治疗和对症支持治疗；较重者可酌情使用糖皮质激素治疗。急性中毒患者经治疗恢复后可继续工作。
　　职业性慢性砷中毒的诊断原则是：根据作业人员长期接触砷及其化合物的职业史，出现以皮肤、肝脏和神经系统损害为主的临床表现，结合尿砷或发砷等实验室检查结果，参考现场职业卫生学调查综合分析，排除其他类似疾病方可诊断。
　　职业性慢性砷中毒的治疗处置原则是：慢性中毒患者应及时脱离砷及其化合物的接触；给予疏基络合剂如二疏丙磺钠等驱砷治疗；此外，可辅以护肝、营养神经、抗氧化剂等对症支持治疗。慢性砷中毒患者应调离砷作业岗位。
　　需要进行劳动能力鉴定者，应按GBT161802006《职工工伤与职业病致残程度鉴定》处理。
　　职业性砷中毒的预防
　　首先，必须对接触砷的作业进行工艺改革和技术改造，采用隔离接触的机械化、自动化生产工艺，杜绝土法冶炼及手工操作生产工艺。在使用砷化合物生产及可发生砷烟雾的作业场所，要加强通风防尘防毒，提高生产的自动化、密闭化、机械化程度，改善劳动条件，及时有效地将砷烟排出。
　　第二，必须加强个人防护，配备防护服、防护口罩、防护手套、防护工作鞋等。禁止在工作场所进食、饮水和吸烟，工作完毕要仔细清洗、更换衣服等。
　　第三，接触砷作业的工人必须进行上岗前、在岗期间、转岗及离岗时的职业健康体检，体检内容包括内科常规检查、神经系统检查、皮肤科检查、肝功能检查，以及心电图、肝脾B超、发砷（尿砷或甲砷）、胸部X射线摄片等检查。凡体检发现有慢性肝炎、周围神经病、严重慢性皮肤病者，不得从事砷作业。