交叉作业管理混乱致人死亡

　　刘在武徐建军
　　2015年8月11日，徐州一农副产品采购中心冷库发生一起较大火灾事故，造成事故的直接原因是切割钢筋产生的高温火花引燃可燃的一氟二氯乙烷气体导致。
　　2015年8月11日10时30分许，徐州雨润农产品全球采购有限公司农副产品全球采购中心24冷库（以下简称24冷库）发生一起较大火灾事故，造成3人死亡，9人受伤。直接经济损失约1000万元人民币。
　　事故情况
　　2015年8月11日6时30分，徐州雨润物流园24冷库有关施工人员进行相关作业。江苏省淮海建设集团有限公司6名施工人员在24冷库北立面做外墙腻子施工、18名施工人员在24冷库穿堂四层以下做清理地坪、6名施工人员在24冷库南立面六层做外粉；江苏天宝环境建设有限公司8名施工人员在24冷库六层北库体做保温施工、5名施工人员在24冷库六层南库体内做保温吊钢筋网、1名施工人员在24冷库五层做清理工作；上海三菱电梯有限公司6名电梯施工人员在24冷库六层穿堂处安装电梯。10时30分许，五层东北侧突然燃爆，导致24冷库五层东南侧和六层东南侧发生火灾，造成3人死亡和9人受伤，其中3名死亡人员均为江苏天宝环境建设有限公司保温施工人员，死亡地点在24冷库六层穿堂东南侧，死亡原因为窒息死亡；9名受伤人员分别为上海三菱电梯有限公司电梯安装工人4名、江苏天宝环境建设有限公司施工人员4名、江苏省淮海建设集团有限公司施工人员1名。
　　事故原因
　　经事故调查组认定，这是一起由于违章指挥、违规操作、交叉作业安全管理措施落实不到位造成的责任事故。
　　直接原因
　　造成事故的直接原因是切割钢筋产生的高温火花引燃可燃的一氟二氯乙烷气体导致火灾。
　　2015年8月11日上午，江苏天宝环境建设有限公司工人陈某在24冷库五层东北侧墙附近用手持砂轮切割钢筋，在24冷库六层东北侧墙附近有保温施工人员在喷涂聚氨酯保温材料。由于冷库还没有完工，在五层与六层冷库之间有较多缝隙，六层的施工人员在保温材料喷涂过程中，产生大量的一氟二氯乙烷气体。由于一氟二氯乙烷分子较空气重，气体会下沉并在下部空间沉积，通过缝隙流向五层，气体先在靠墙部位集聚，由于扩散作用及地板的阻挡作用形成逆流，向五层中部空间流动，因此靠墙部位的气体浓度大于中间部位的气体浓度。同时，火灾区域位于24冷库的五、六层东南侧，当时的风向是从北向南，因此进入该冷库的风被冷库北面的穿堂阻隔，通风较差，再加上没有任何辅助通风设施，从而造成一氟二氯乙烷气体在五层东北侧墙壁附近形成聚集，达到了燃爆极限，遇到高温火花后发生燃爆。
　　间接原因
　　江苏天宝环境建设有限公司，违反《施工图设计说明》第十四条施工注意事项、第4项关于施工过程中注意防火，保温层施工时，不得明火作业，做好安全防护工作的要求。
　　徐州雨润农产品全球采购有限公司、江苏省淮海建设集团有限公司、江苏天宝环境建设有限公司安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，施工现场管理混乱、防范措施不到位、存在交叉作业，现场应急处置措施不当。
　　江苏科信工程咨询有限公司项目总监对不属于监理合同范围的保温施工方案进行了审查并签字同意；现场监督不到位；在当天的巡查中，未能及时消除24冷库保温施工现场使用砂轮机切割钢筋的隐患。
　　相关监督管理部门监督检查不到位；施工现场没有配备必要的消防器材。
　　事故教训及防范措施
　　徐州雨润农产品全球采购有限公司应认真吸取这起事故的教训，强化安全生产红线意识；加强企业内部的管理；认真落实该项目建设方主体责任，不得盲目追求施工进度而忽视安全生产工作；加强对承建单位的管理、督促、检查力度，发现隐患，及时督促施工企业整改，避免事故发生。
　　江苏省淮海建设集团有限公司应认真吸取这起事故的教训，加强企业内部管理，强化内部安全责任体系，切实履行企业主体责任，加强施工现场安全生产管理，采取抽查、巡查、飞行检查等有力措施，加大对现场施工项目部的监督；督促现场项目部加强对分包单位的管理、督促、检查力度。
　　江苏天宝环境建设有限公司应吸取这起事故的教训，加强企业内部管理，认真贯彻执行有关法律法规、作业标准和操作规程，加强施工人员安全教育培训，认真做好各类施工工艺、工序操作前的安全技术交底工作，使每一个工人真正掌握操作要领，主动做到不违章操作。强化施工人员安全意识，加强施工现场安全管理，加强事故隐患排查，落实整改措施。
　　江苏科信工程咨询有限公司应认真吸取事故教训，严格履行监理职责，要求现场监理全程旁站监理。现场监理人员认真做好对专项施工方案的审查审批工作，督促施工企业对发现的隐患及时进行整改，采取各种措施确保整改到位，将事故隐患消除在萌芽状态，确保安全生产。
　　徐州市公安消防支队应认真吸取事故教训，加大对在建建筑工地消防监督检查力度，督促企业落实消防安全主体责任，坚决依法查处火灾隐患和消防违法行为。
　　徐州市建筑施工安全监督站应认真吸取事故教训，进一步完善监管流程，督促施工现场各方安全生产责任主体单位及人员认真履行安全生产岗位职责，认真做好现场安全生产条件审核工作，加强与现场其他安全生产监督部门的沟通与交流，共同抓好建筑工地安全生产工作。
　　编辑韩颖