医养结合养老模式现状及对策研究

　　张伊人姜金益
　　【摘要】随着我国老龄化程度的不断加深，我国60岁以上老年人口的数量逐渐增多，进而老年人的养老、健康问题也相继显现，由于老年人口的健康需求又具有多样性和广泛性的特点，这使得我国现行的养老和健康体系面临着严峻的挑战，加强对医疗与护理相结合的研究，对我国养老与医疗卫生事业的发展具有深远的意义。本文探讨我国医养结合养老模式现状及其分类，为解决我国老年人口的疾病及医疗护理问题提供借鉴。首先阐述医养结合养老模式的现状，其次总结出医疗与养老相结合的模式在发展过程中存在的问题，另外针对以上问题，借鉴美、日、德等发达国家先进的经验，对现行的医养结合养老模式进行深入的推进和完善，提出了对策和建议：发挥政府主导作用，多部门协调发展；用法律规范和保障医养结合养老服务发展；培养专业性、综合性医养结合养老服务人才；积极响应互联网医疗的发展。
　　【关键词】医养结合；养老模式；人口老龄化
　　ResearchontheCurrentSituationandCountermeasuresofthecombinationofmedicalcareandoldagecare
　　ZHANGYirenJIANGJinyi
　　JingJiangcollege，JiangSuUniversity，Zhenjiang212013，China
　　【Abstract】AsChinaentersanagingsociety，thenumberofdisabledandsemidisabledpeopleinChinaisincreasing。Theoldagecareandmedicalproblemscloselyrelatedtotheelderlycomeoneafteranother，whilethehealthdemandoftheoldhavethecharacteristicofdiversityandextensiveness。Therefore，thesystemofChinascurrentoldagecareandhealthcarearefacingseverechallenges，andstrengtheningtheresearchonthemodeofcombinationofmedicalandoldagecareareoffarreachingsignificance。ThisessaymainlydiscussesthestatusquoandclassificationofthecombinationofmedicalcareandoldagecareinChina，andprovidesareferenceforsolvingthemedicalaidandoldageproblemsofdisabledandsemidisabledpeopleinChina。Startingfromthestatusquoofthecombinationofmedicalcareandoldagecare，andthensummarizetheproblemsinthedevelopmentofthemode。Inviewoftheproblemsabove，suggestionshasbeenputforwardonthebasisofforeignadvancedexperience，aswellasthecurrentmedicalcareandoldagecaremodelbeenfurtherpromotedandimproved。Suggestionsareasfollows。Firstly，giveplaytotheleadingroleofthegovernmentandcoordinatedevelopmentofvariousdepartments。Secondly，usethelawtostandardizeandguaranteethedevelopmentofmedicalcareandoldagecare。Thirdly，cultivateprofessionalandcomprehensivetalentsintheareaofmedicalandageoldcare。Lastly，respondpositivelytothedevelopmentofInternettogetherwithmedicalcare。
　　【Keywords】Combinationofmedicalandageoldcare；Endowmentpatterns；Agingpopulation
　　一、引言
　　目前，就中國的人口结构来看，中国老年人口数量的持续增长已成为必然趋势，老年人口的增加，使得老年人对医疗服务的需求也在持续上涨，因此研究与提出有关改善老龄化状况及减轻养老负担的政策与措施是目前乃至未来很长一段时间内养老工作的重心。在2015年关于促进医疗保健与养老服务相结合的指导意见（国办发（2015）第84号）文件中写道：到2020年符合我国国情的医养结合养老服务体系和相关政策法规体系要全面完成，实现医疗卫生与养老服务资源的有序共享。然而，我国目前的现状是医疗机构与养老机构互相分离并且各自发展，这使得医养结合模式相关政策的制定、落实和实施成为现今医疗卫生事业改革和发展养老服务事业需要重点推进的领域之一〔1〕。本文结合医养结合养老模式在我国部分地区实施情况，深入了解我国医养结合养老模式实行现状，探索医养结合养老模式改进对策及建议。
　　二、医养结合养老模式现状分析
　　随着我国老年人口的不断增多，国内普遍开始关注老龄人口的养老问题，对于养老服务体系的运行机制及相关政策的实施也有了更多的关注〔2〕。我国现行的医养结合养老模式大体分为四种类型：整合照料型，联合运行型，支撑辐射型和社会兴办型（社会资本兴办养老服务机构）。
　　（1）整合照料型。以重庆（成都）为代表，由一个医疗机构提供医疗服务，拥有能够提供医疗卫生相关服务的养老机构，同时也有承担康复、护理等功能的医疗机构。整合后，组织管理更加规范，不仅关注医疗卫生服务，还关注老年人心理咨询，休闲娱乐等心理和生活服务。这样老年人在一个机构内就可以同时享受到医疗与养老的服务真正实现了老有所养、老有所医。
　　（2）联合运行型。以温州为代表，养老机构与医疗机构之间建立双向转诊机制，医疗机构负责疾病的治疗，养老机构负责疾病的康复、护理。由于此模式下的协议内容是由医疗机构和养老机构双方共同协调形成的，因此可以充分利用利益相关者的资源，形成规范的管理秩序，从而可以简化老年人就医程序，减轻其医疗费用负担。
　　（3）支撑辐射型。以长沙为代表，医疗机构或社区医疗卫生服务机构与社区养老机构建立合作机制〔3〕，为居家的老年人口提供基本的医疗卫生服务。在支撑辐射模式下，社区养老服务中心与医疗机构或社区卫生服务机构合作，为老年人提供卫生服务，实现医疗和养老资源的合理分配和利用。
　　（4）社会兴办型。以北京为代表，社会有关大规模的企业、机构或社会团体利用自身闲置的资金建立养老机构，提供养老及相关服务。十三五规划和国家卫计委等部门先后出台了与社会办医相关的政策文件，为社会资本进入医养结合市场提供有利的政策支持，另外，企业或集团自身拥有独特的管理经验，且资金充足，能够为老年人提供广泛的医疗护理服务。
　　三、医养结合养老模式存在的问题及原因分析
　　（一）医养结合养老模式存在的问题
　　首先，医疗机构床位供给不足，医疗资源短缺。截止2015年，我国平均每千名老年人拥有养老床位30张，远不及绝大多数的发达国家，甚至一些相对不发达国家的比例也比我国高，目前我国远低于发达国家水平。卫计委相关报告中指出，在十二五期间，我国的养老床位应达到发展中国家上限30，但是我国目前城市居家养老总的满足率仅达到15。9，远低于国家政策要求水平，具有较大上升空间。
　　其次，养老市场发展不成熟。我国养老产业起步相对较晚，养老市场仍处于初级阶段。发达国家养老市场成型于20世纪60年代末，与发达国家相比差距很大。虽然我国的养老服务体系以家庭护理为主，以社区医疗卫生服务中心为辅助，以养老机构为依靠，但是我国的养老市场发展仍存在卫生服务效率低下、资源供给不足、专业人才缺乏等问题。
　　另外，筹资模式单一。大多数针对中国养老事业的筹款都依赖于政府的财政拨款，但单靠政府这方面还不足以满足全社会老年人口的需要。从当前养老机构发展状况来看，我国目前的财政拨款不足以支撑养老卫生事业的发展，大多数的养老机构还是主要依靠自身来实现资金的筹集和机构卫生服务的完善，这使得养老机构相关卫生服务的开展有一定的困难，给我国养老事业的健康长远发展带来了一定的阻碍〔3〕。
　　（二）存在问题的原因分析
　　首先，医疗与养老机构责任界限不分明。一方面，大多数医疗机构与养老机构在共同参与疾病的诊断、治疗与护理的过程中缺乏有效的监督机制和利益分配机制，容易在收入分配方面出现纠纷。因此当分配结果不能满足其中任意一方的要求时，该方就容易推脱责任甚至是随意退出，难以确保医养结合模式的持续发展和创新。另一方面，老年人由于年龄、身体状况等条件的制约，在生理、心理方面产生疾病风险的可能性大，由于在该模式下医疗机构与养老机构双方的责任界限难以明确，可能出现医疗责任的互相推诿，最终，老年人的生命和健康权利无法得到合理保障。
　　其次，专业人才数量短缺，质量不高。医养结合养老服务模式对从业人员要求较高，需要一定的基础医学知识储备和相关的护理专业知识，同时还要有对待病人的细心与耐心，给予病人生理、心理方面的双重关怀，这就使得该模式下卫生专业人员的培养时间较长，劳动强度高，工资和社会地位却不高，因此在这一领域很难吸引到专业技术过关的从业人员〔4〕。
　　另外，医养结合与相关法律，法规和政策的结合并不完善。一方面，政府对医疗机构和养老机构的资金筹集和使用缺少相应的监督管理机制，卫生服务机构得不到充分的制度与法律保障。另一方面，相关的养老服务项目没有纳入医疗保险报销范围，面对高额的医疗及住院费用，人们也往往不愿意入院治疗，政府没有为医疗机构的服务制定统一的标准，这必然会导致机构提供的医疗服务质量低下，医疗技术专业人员从业积极性不高，同样难以保证卫生服务的提供。
　　四、国外养老模式经验与启示
　　（一）美国
　　在1940年左右，美国开始进入了人口老龄化社会。因为它是自由市場的典型代表，主张老年人的自由和选择，所以通常用商业保险来维护权利，该保险覆盖84左右的居民〔5〕。随着老龄化负担的加重，专业医疗机构不堪重负，加上老年人希望在社区生活，所以以社区养老为主的养老模式在美国发展起来，主要包括：老人全包服务项目（PACE）〔6〕，老年人居家养老（HCBS），集中养老居所服务项目（CHSP），照护管理组织（CMO），养老一站式服务计划（ASAP）。在提供服务方面，美国采用个案管理法。养老机构对老年人进行评估，协调和整合现有的资源，为需要全方位照护的老人提供针对性的服务。在养老方面，美国实行集中养老，组织老年人在建有完备配套设施的大规模建筑中开展活动。其中一个最具代表性的建筑是太阳城中心。
　　（二）日本
　　日本是世界上老龄化程度最高的国家之一。1963年，通过了社会福利法，建立了老年人长期照护机构；1997年，以政府为主体，采用强制性方法通过了护理保险法并将居住在该国的40岁以上的人（包括外国人）纳入长期护理保险；2000年，日本开始实行长期照护保险制度。主要模式包括：日间照顾中心，养老院（又称特别养护之家），老年福利中心，老年公寓〔7〕。每种模式都根据老年人的不同身体状况、需求和经济负担情况划分了护理分级。在提供服务方面，日本养老机构给老年人配备了专门的老年病房、专业医师、全职护士及专门的医护人员介护士，让他们在病房内进行专门的、长期的治疗和护理。在养老方面，划分了集中性养老区域，如社区型的长寿村，同时也会有志愿者为老人们提供长期居家养老志愿服务。
　　（三）德国
　　德国也是世界上人口老龄化最严重的国家之一，还最早建立了公共养老服务体系。它于1995年颁布了长期照护保险制度，并大力支持社区居家养老的发展；1938年颁布了护理法，第一个由社会立法通过了社会保险；目前，德国的长期照护主要遵循以居家养老为基础，社会服务为依托，机构养老为支撑的原则，主要包括：居家养老〔8〕，机构养老，专家照料院，老年照护院几种养老模式。在提供服务方面，建立了老年护理培训学校，设立老年护理专科，为失能老年人培养专门的医护人员。在养老方面，通常是社区型养老，不仅有专门的老年公寓，还有老年人村，此外，机构在住宅区还配备了社区服务网络，以便随时给予老年人家政服务、医护服务等社会服务。
　　五、对策与建议
　　首先，发挥政府主导作用，多部门协调发展。医养结合养老模式是一项重要的制度创新，推进该制度具有极大的难度。政府应该充分意识到医养结合的重要性以及协调和整合多元主体的必要性，并将医养结合养老服务纳入到我国发展规划中。民政部、卫生部、社会保障部等部门应该加强合作，明确各自在医养结合养老服务中的地位以及作用，打破各机构间各自为政的局面，加强条块结合，共同参与，综合性地开展医养结合养老工作。政府需要积极发挥主导作用，深入了解医养结合养老工作的发展目标，明确其服务性质、服务范围以及服务对象，扩大社会参与。各地方部门应该积极配合，因地制宜的探索并制定相关配套规划。相关职能部门各尽其责，合作共赢。民政部门要努力拓宽基金来源渠道，让制度惠及更多有需要的人；卫生部门应明确服务标准，加强监督管理，确保养老机构的规范运营；社会保障部门需要加大政策支持力度，提高医养结合养老机构医疗项目的报销比例，吸引更多有需求的老年人参与〔9〕。
　　其次，用法律规范和保障医养结合养老服务发展。任何制度的有效运行都需要相关的合理的法律法规的保障，医养结合养老保险模式的发展也一样离不开。政府需要制定相关的法律法规，形成完整的法律体系，以法律形式将其纳入社会保障体系当中。在制定过程中需要借鉴国际经验，结合我国现状，深入研究，通过试点大胆探索，摸索经验。在实践中观察、思考、进步，制定适宜的有关医疗和养老资格准入、机构规范、行业管理的法律法规，规范并保障医养结合养老服务，促进其可持续发展。
　　再次，培养专业性、综合性医养结合养老服务人才。医养结合养老服务越发展，专业性服务人才和管理人才的需求就越高，因此就需要培养各类专业人才，加强其队伍建设，确保医养结合养老服务人才的供给满足行业人才需求。可以与高校合作培养专业人才，开启人才培养新模式，合作就业，共谋发展。此外，医养结合养老服务的发展需要格外加强养老护理人才队伍的培养，使其熟练运用护理学基本理论，充分掌握基础护理的各项操作，针对不同需求培养不同类型的护理人才，不断强化其专业性，提高服务质量。通过培养专业性、综合性的医养结合养老服务人才，有效促进医养结合养老事业的健康发展〔10〕。
　　另外，积极响应互联网医疗的发展。医养结合的核心是健康管理，而互联网医疗战略的推进能促进信息流动和数据汇集，实现资源共享，提高医疗卫生服务的可获取性以及公平性，极大程度上促进了健康管理的发展。加快建立老年人电子健康档案，将老年人信息系统、各种医疗系统和健康档案相整合，实现电子信息的调阅与共享，充分依靠各种服务和信息网络平台，实现各医疗卫生机构的纵向交流以及医疗卫生机构与养老服务机构的无缝对接。互联网医疗的发展将推进医养结合养老事业更稳、更快的发展。
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