医影传声国庆特辑海军军医大学附属长征

　　肺结节是个常见病，之前我们在上海做的大样本筛查，一万五千例的普通人群，发现肺结节的比例是29。7，也就是一百个人中将近有三十人患有肺结节。肺结节的真实身份是什么？是不是大家谈之色变的、致死率最高的肺癌？今天我们来说一说肺结节到底是什么，肺结节与肺癌的关系以及如何处理。
　　什么是肺结节？
　　我们人体的肺就像一个大海绵，不断吸入空气，过滤后再挤出，完成一次呼吸。空气中的养分对人体是有益的，但是空气中的杂质细菌可能对人体有害。如果说这些杂质留下来，就像海绵里面放了一颗小的黄豆、花生，就会出现颗粒状圆形的结节。肺除了海绵一样的肺组织外，还有支气管、血管。就如同果树一样，果树相当于支气管，树叶就如同肺组织，肺结节相当于果树上面的果子，分布在我们的肺里。
　　图1肺结节
　　我们在做影像检查的时候，如果发现了一个圆形或者类圆形但是大小在3cm以下的软组织密度阴影，我们就称为肺结节（图1）。当然肺结节是一个统称，属于形态学描述，分为良性和恶性。
　　肺结节是如何产生的？
　　图2肺结节的产生过程
　　肺结节的产生是大家非常关心的问题。肺如同海绵，无时无刻都在呼吸着空气，空气里面的有害物质就会进入肺里面，比如说有些尘埃、细菌、病毒会通过支气管一级级到达并停留在肺的最小单元（腺泡）中。人体内的免疫系统希望消灭这些尘埃，如果不能够消化掉就会形成一个小的硬节，小的肉芽肿（图2），这些大多数是良性的肉芽肿，并不可怕。但是一些致癌气体，吸烟、有害的化学物质等，会对支气管和肺形成长期刺激，就有可能让正常的细胞发生变化，我们称之为恶变或者癌变。
　　图3肺腺癌发展四部曲
　　长期受到致癌因素的影响就会产生肺癌，肺癌的过程经历了一个漫长的过程。最开始是肺里面的细胞（肺泡上皮）被刺激发生细胞器变化，接着变成增生的状态，这一阶段持续五年到十年的时间，之后慢慢发展，变成原位癌、微浸润腺癌、浸润腺癌等等。这因人而异，过程相当长，我们称之为肺腺癌发展的四部曲（图3）。腺癌是周围性肺癌中的典型代表，因此我们常常用这种肺癌解释肺结节的情况。
　　肺结节分类的方法有很多种，第一，按照大小来分，3cm以下的肺结节，如果说像小米一样，则称为粟粒肺结节，5mm以下的称为微小结节，1cm到3cm都称之为小结节。第二，按照密度分类，可分为实性结节，混杂磨玻璃密度结节，纯磨玻璃密度结节。第三，按照性质来分，分为良性结节、恶性结节以及性质不确定的结节。
　　图4纯磨玻璃密度结节：密度均匀、纯正，半透明、磨砂玻璃样
　　图5混杂磨玻璃结节：密度不均匀、混杂，混有实性成分
　　图6实性结节：无半透明的磨玻璃，完全实心
　　何为磨玻璃结节？如同家里卫生间的磨砂玻璃，可以看到影子但是看不清轮廓，也如同磨砂杯，能够透光，能看到对面有东西，但是看不清。但是一般的葡萄酒杯是完全透明的，就如同肺，本底是透明的状态。
　　磨玻璃密度的病变其实分为均匀和不均匀的，含有实性成分和不含实性成分的。不含实性的病变称之为纯磨玻璃密度病变，又根据是否均匀分为均匀纯磨玻璃密度和不均匀纯磨玻璃密度；含实性成分的病变，称之为混杂磨玻璃密度结节。就像打开的鸡蛋，如果去掉蛋黄，全是鸡蛋清则类似于纯磨玻璃密度结节（图4）。如果当中有完整的鸡蛋黄，像荷包蛋一样的就是混杂磨玻璃密度结节（图5）。纯玻璃密度结节大多数是不典型增生和原位癌，混杂磨玻璃结节很多都是腺癌。肺里面完全没有磨玻璃密度的成分，只有一个软组织密度的结节，内部看不到背后的血管或者支气管，称之为实性结节（图6），就如同完全不透光的瓷杯子一样。
　　肺结节不等于肺癌
　　大家可能比较关心的问题就是发现肺结节是否等于肺癌。全世界三十五个国家，肺癌属于最高发的恶性肿瘤，死亡率、发病率最高。
　　图7部分地区无症状人群筛查肺结节的发病率及恶性结节概率
　　肺结节跟肺癌不能划等号，比如上海做的筛查（图7），发现人群中有30患肺结节，但是肺癌的检出率大概在1。3左右，上图是不同地区和国家关于肺结节检出率和恶性结节概率的比例，比如北美的肺结节发病率是23，但是肺癌只占了1。7，相当于1000人当中只有17个人患有肺癌。整个东亚地区结节的检出率高于欧美，比例为35，但是肺癌的检出率是0。53。
　　表格1上海地区筛查结果
　　表格1是上海地区筛查的结果，我们做了14506例，发现了4336例结节，占了30左右，其中有178例是肺癌，占了总体的1。23。如果按照结节来算，检出的6830例结节中只有288例是肺癌，恶性占的比例大概是3。48。也就是说96以上的结节不是肺癌，属于良性，只有少数的肺结节才是肺癌，需要处理。
　　而期的肺癌构成率是81，也就是说14506例检测出106肺癌当中，81是期的肺癌。期肺癌术后五年的生存率在70以上，我们筛查的意义就是能够发现早期的肺癌，提高治疗效果，改善治疗愈后，获得最大的治疗效价比。
　　薄层扫描更好定性肺结节？
　　图8胸片无法确定肺结节良恶性，甚至连检出都困难
　　肺结节和肺癌之间是不能划等号的，肺结节中只有一少部分是肺癌，需要病人到专科医院找影像医生进行判断分析，提供治疗建议。如何对肺结节进行分类定性处理，前提是要检出肺结节，因此检查方法非常重要。我们平时最多的是拍个胸部平片，简单便宜，使用广泛。但是存在的问题就是前后重叠，无法轻易发现病灶，也不能准确定性。CT可能是我们常用的手段，CT价格不贵，上海地区200元就可以做一个胸部CT平扫。CT不仅能够准确的检出，还能够准确的定性。目前为止，CT是肺结节检出和定性最好的办法。当然CT不是简单的扫一扫就行，对于小结节需要进行薄层或者放大处理。就如同200个人拍合影无法精确地拍到你，但是如果只拍你一个，就能清楚地认识你。比如全胸扫描不能清楚看到针尖一样的肺结节，但如果我们用薄层扫描或者靶重建就会显示的很清楚（图8）。
　　图9CT常规厚层5mm图像无法准确判断结节良恶性
　　因此说，平片对于肺结节的检出尤其是磨玻璃密度的检出价值有限。经过手术证实，方法的选择对于准确的检出和定性肺结节非常关键，如图9，虽然只做了左下肺的局部的扫描，箭头指的地方似乎是磨玻璃密度的结节，但是把层厚变薄，用1mm的图像进行重建，发现其实就是一个钙化的结节。钙化的结节就如同人受伤结疤，不需要处理，属于良性。如果将钙化结节当成磨玻璃密度结节，就会让人过度恐慌，浪费时间和医院资源做检查，但是回过头来发现做的都是无用功。所以准确判断性质，薄层扫描很重要。
　　图10良恶性结节的判断方法
　　关于良恶性结节的判断，医生有一套办法，比如良性的病变看上去很舒服，看上去比较温润温和；但是恶性的病变看上去；张牙舞爪，像一个毛栗子，外壳都是刺；有些肺里面的恶性肿瘤比如长了很多的刺，张牙舞爪的一看就不是好东西（图10）。
　　图11良性结节会发展成为恶性结节
　　有些结节开始时属于良性，随着时间的发展，他也可能会变化，就像我们把一个好孩子放到恐怖分子里面，但是过了两年他就变成恐怖分子。同理，肺里面的病变刚开始是良性的，像玉一样，但是如果经常给予烟雾刺激，也会驱使他往坏的方向发展。比如像这个病人经过六年时间，结节逐渐长大，边上长出一些令人不舒服的结构，其实它就是由良性的变成了恶性，因此肺里面的结节，并非一成不变，也有可能发生恶性病变（图11）。
　　确定良性结节以后基本上都可以随访，或者直接建议病人不要太过担心，正常的处理就可以。无法确定良恶性时，通过随访看是否变化再判断。随访的时间一般基于医生对于结节恶性概率的判断，恶性概率越高，随访的周期可能就越短；恶性概率低，随访周期比较长。为了随访能够更加准确，前后可以对比，我们作为医生强烈建议病人能够在同一家医院用同种设备同种扫描方法来进行随访。因为这样获得的图像分辨率相似，可以对比病灶变化。
　　图12首次发现的结节，不能明确良恶性时，均须复查
　　2017年8月，有位50岁的男性病人初次体检发现肺结节，但不确定是炎症还是磨玻璃密度结节。通过随访，三个月以后发现这个部位（图12）什么都没有了，说明是炎症。所以说有结节以后不要紧张，有些炎性病变可以吸收。就是说随访很重要，像这个经过短期随访，警报解除就可以不用再担心这个问题了。
　　图13病人12天后复查发现结节体积缩小
　　实心结节会不会消失呢，实心结节也有可能是炎症，炎症结节我们随访或者用一定的消炎药，结节就会变小被人体吸收。40岁的男性病人体检发现了左下肺实心结节，抗炎治疗十二天以后结节缩小（图13）。
　　图14右肺下叶GGN，随访四年无变化
　　因此对于不确定的结节，随访是非常重要的。像有位病人有一个很小的磨玻璃密度结节，我们随访了四年，基本上没有变化（图14），但是也不可以停止随访。因为他可能是在一段时间内没有变化，可能过段时间还是会再次长起来，或者越往后长的速度越快。即使是稳定的结节，也一定要随访。发现变化以后再进行调整，对应相同的扫描条件，扫描参数，测结节大小、面积、体积等指标，对比病灶变化。
　　图15病人三年随访检查
　　这个病人初次发现磨玻璃密度结节后，后面不同的时间段都在进行随访，随访35个月以后也没有很明显的变化（图15）。很多病人发现了肺结节，由于心里比较紧张，经常去做CT。按理说一年一次CT检查即可，但是这个病人三年做了6次。CT检查带有射线，会对身体造成伤害，而且会致癌。过多的检查对身体不利。
　　定期体检，放松心态，肺结节并不可怕
　　总的来说，发现肺结节并不可怕，因为肺结节96以上的概率不是肺癌。即使是肺癌，80以上是期的，治疗效果很好，五年生存率70以上，大多数病人可以长期生存，活到百岁都没有问题，所以说有了肺结节并不可怕。应养成良好的体检习惯，40岁以上，每年做一次体检，发现肺结节后找医生判断肺结节的性质，然后分类处理。如果是良性或者正常的就可以年度随访，如果发现可疑恶性的结节，按照医生的建议进行定期复查。
　　肺癌发生率很高，我们要引起重视，尤其是那些接触致癌物质的高危人群，比如吸烟的人群，有肺癌家族史，接触放射性物质的高危人群。如果本身有肺气肿、纤维化这些慢性肺部疾病，要特别注意，这部分人群的肺癌发生率较常人高。不管怎么说，养成定期体检的习惯，发现问题找专业的医生，然后咨询就诊。
　　下期预告
　　敬请期待
　　同济大学附属同济医院副院长王培军教授
　　《影像检查中的对比剂安全应用》