高血压合并新冠肺炎降压药物如何

　　作者：高丽丽
　　降压药物（抗高血压药物）是一类能控制血压、用于治疗高血压的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
　　ACEI通过抑制血管紧张素转换酶（ACE），阻断肾素血管紧张素（Ang）II的生成，抑制激肽酶的降解而发挥降压作用，尤适于伴慢性心衰、心肌梗死后心功能不全、糖尿病肾病、心房颤动预防、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿或微量白蛋白尿者。
　　ARB通过阻断血管紧张素II1型受体而发挥降压作用，尤适于伴左心室肥厚、心衰、糖尿病肾病、冠心病、代谢综合征、微量白蛋白尿或蛋白尿者及不能耐受ACEI者，并可预防心房颤动。
　　新型冠状病毒肺炎（COVID19，SARSCoV2，简称新冠肺炎）是由新型冠状病毒（2019nCoV）引起的、以呼吸系统为主要病变的疾病，其还能引起肠道、肝脏、心脏、肾脏和神经系统等的损害。
　　目前推测SARSCoV2通过S蛋白与人细胞表面血管紧张素转换酶2（ACE2）受体的介导作用进行入侵，感染人的呼吸道上皮细胞，后病毒将遗传物质释放入细胞内，进而复制倍增，引发一系列病理改变，加重肺损伤，而ACEI、ARB可升高ACE2的表达。
　　但肾素血管紧张素系统（RAS）是一双向调节系统，正向的ACEAngIIAT1轴活性过高会致心血管损伤，负向的ACE2Ang（17）Mas轴有心血管保护作用。正常生理状态时，双向调节的两轴活性水平处于动态平衡状态，维持心血管系统的正常功能。
　　冠状病毒与ACE2结合，ACE2表达降低，RAS激活，下调ACE2Ang（17）Mas轴的心血管保护和降压作用。
　　ACEI通过抑制ACE而减少AngII的生成，ARB可阻滞Ang受体AT1，同时重组ACE2可使Ang失活而减少肺损伤，AT1a受体拮抗剂也可能减少肺损伤。
　　那么，高血压合并新冠肺炎时，降压药物ACEIARB可选用吗？
　　《湖北省新型冠状病毒肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议》（2020年）：
　　对高血压者感染新冠肺炎，因新冠病毒（nCoV）的spike蛋白通过与人体肺泡上皮细胞的ACE2受体相结合入侵细胞，致ACE2表达明显下调，加重肺损伤；而ACE2受体在健康人群中有助于降压。
　　ACEI、ARB可升高ACE2的表达，nCoV感染阶段易引起病毒的入侵。对合并新冠肺炎的高血压者，建议暂停ACEI、ARB治疗，待nCoV核酸转阴后，可恢复使用。在停用ACEI、ARB期间，选用CCB、高选择性受体阻滞剂、受体阻滞剂等控制血压，对高热脱水者不适合用利尿剂降压治疗。
　　另外，并指出：心衰合并新冠肺炎者，暂停ACEIARB心衰治疗药物，其他心衰治疗药物酌情使用。待nCoV核酸转阴后，恢复使用含ACEIARB心衰治疗药物。
　　《新型冠状病毒感染疫情下县域高血压管理的专家建议》（2020年）：
　　感染SARSCoV2后该不该启动肾素血管紧张素系统（RAS）抑制剂治疗，什么时候使用RAS抑制剂？对正在使用RAS抑制剂者该怎么办？并没有定论。需有更多的循证医学与基础实验的结合研究证实。
　　《新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引》（2020年）：
　　对NCP（新冠肺炎）伴高血压者治疗：轻型普通新冠肺炎合并高血压者，考虑停用ACEI、ARB、利尿剂，改用CCB；重症新冠肺炎合并高血压者，立即停用ACEI、ARB，慎用利尿剂，改用CCB；非新冠肺炎的高血压者不要随意改变原有治疗方案或停用降压药物。
　　ACEIARB新冠肺炎者新发高血压不推荐，重症及危重症者建议停用，可调整为CCB，咳嗽症状明显的轻症者也可调整为CCB。
　　《新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议》（2020年）：
　　2019nCoV感染后，其Spike蛋白与ACE2结合，致ACE2水平下调，血管紧张素2（AngII）水平升高，损伤肺脏、心脏和胃肠道。此时RAS抑制剂的推荐，尚存争议。一种观点认为，RAS抑制剂会反射性增加ACE2，理论上有加速病毒复制或进入细胞的作用，应停用ACEIARB类药物。
　　另一种观点认为，即使应用RAS抑制剂后肺部ACE2反馈性升高，但并没有研究证实ACE2的表达增高可增加病毒感染机会。且升高的ACE2，有改善肺部炎症和抵消其介导病毒感染的作用，利大于弊。
　　世界卫生组织（WHO）推荐意见更倾向于后者，认为没有确凿证据停用RAS抑制剂。
　　建议应遵循心衰指南ACEIARB或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的推荐。
　　《新型冠状病毒肺炎患者的心脏表现和治疗建议》（2020年）：
　　应严密观察接受ACEIARB治疗者的血压。ACEIARB因有增强2019nCov感染细胞能力及病毒表达、复制的可能，此类药物的使用引起了争议。
　　ACEIARB是增加COVID19的风险，还是起保护作用，尚无定论。
　　目前，在尚缺乏确切治疗指导方案的前提下，建议严密监测此类患者血压，不应随意变更或停止当前治疗方案。
　　【参考文献】
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　　3高血压合理用药指南（第2版）〔J〕。中国医学前沿杂志，2017，9（7）：40102。
　　4湖北省新型冠状病毒肺炎疫情下心血管病治疗与管理专家建议〔J〕。临床心血管病杂志，2020，36（3）：201203。
　　5新型冠状病毒感染疫情下县域高血压管理的专家建议〔J〕。中国全科医学，2020，23（7）：770773。
　　6新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引〔J〕。2020。
　　7新型冠状病毒肺炎合并心功能不全诊治专家建议（中国医师协会心脏重症专业委员会）〔J〕。2020。
　　8谭昭充等。新型冠状病毒肺炎患者的心脏表现和治疗建议〔J〕。2020。