窥豹诸记之认知疗法对投射性认同处理的技术

　　认知疗法的很多技术都可以说是针对投射性认同的处理的。Psy525。cn
　　现在已Leahy的书《认知治疗技术从业者指南》中列出的88种认知技术为蓝本，简要说明这些技术对投射性认同的处理。
　　这些技术可以分为以下几类：
　　第一类：澄清质对现实性技术
　　Leahy的手册中此类技术有
　　1）区分想法和事实（P11）
　　2）评估事件的发生概率（P25）
　　3）定义用语（P40）
　　4）检查证据（P46）
　　5）检查证据质量（P48）
　　6）考查想法是否可以检验（P125）
　　这类技术类似Kernberg使用的对投射性认同的矛盾现实性解释。其技术效果和克莱因学派对幻想的分析其实一样。
　　第二类：处理分裂、投射性认同等原始防御技术
　　Leahy的手册中此类技术有
　　1）对思维歪曲进行分类（P19）：在认知疗法列出的17种认知歪曲中，一大半都和原始防御有关。读心术其实就是投射的一种，两极化思维和聚焦判断是分裂的同义词。过度概括、责备、选择性负性关注、低估正性信息等其实都是原始理想化和原始性贬低的表现。
　　2）自我实现的预言（P129）：自我实现的预言就是投射性认同的一种形式。
　　3）否认问题（P136）
　　4）接受（P139）：此技术其实是提高患者的对自己的包容能力。
　　5）挑战错误的两极化思维（P177）
　　6）Leahy手册中第六章《全面地看待事物》11个技术全部同时用来对抗分裂的，我们知道，负性投射认同就是以分裂开始其过程的。
　　第三类：识别和处理苛刻超我及强化自我功能技术
　　Leahy的手册中此类技术有
　　1）辩护律师（P51）：此技术通过患者自己认同一个超我表象（律师）从而达到替换原始性苛刻超我。
　　2）对想法的两方面进行角色扮演（P53）：通过治疗师利用工作自我承担起好自身的功能，触发患者的内摄认同。
　　3）区别行为和人（P55）：Leahy自己提出这是处理道德阻抗的技术。
　　4）挑战必须陈述：这其实起源于霍尼的应该的暴虐一说。
　　5）考查价值系统（P79）
　　6）评价负性标签极寻找变化（P6768）
　　7）识别条件化规则（P76）
　　8）区分进步和完美（P80）
　　9）增强好奇心、挑战性和成长而非完美（P87）：这个技术显然是强化自我功能的。
　　10）发展新的适应性标准和假设（P89）
　　11）权利清单（P91）
　　12）Leahy手册中第7章《聚焦图式治疗》9个技术用来修通和校正坏自体客体表象
　　投射性认同是个现象，它不专属于精神分析师，就象并不仅仅是认知治疗师才会遇到认知歪曲一样，任何治疗师都会碰到投射性认同。上述技术列表便是认知治疗师用来处理以投射性认同为代表的原始防御机制的技术。
　　把它们分成三类，其实是因为在动力学治疗，特别是针对人格障碍者的动力学治疗（如移情焦点治疗）中也是根据这三类技术的着眼点来进行，开展治疗的。
　　首先，治疗师要防止和处理负性投射性认同造成的付诸行动破坏治疗同盟和分析情景，所以澄清质对现实性技术往往是在治疗中首先使用的，如讨论治疗同盟，设定治疗限制，签订治疗合同等，这时候，如果投射性认同被激发，患者往往现实检验能力降低。就需要此类技术的使用。只不过分析师更多把此类技术用来处理治疗关系。
　　然后，如果患者在投射性认同下的付诸行动得到控制，能够建立治疗同盟。治疗的焦点就转移到处理原始性防御机制，使用处理分裂、投射性认同等原始防御技术。
　　再后，随着原始防御的减少，治疗师会针对歪曲的自体表象和客体表象工作，处理超我、自我、本我的冲突，使用识别和处理苛刻超我及强化自我功能技术。认知治疗同样是针对人格的核心作用的。说认知治疗浅薄，不深刻那是上世纪60年代的观点。
　　从Leahy的手册中还可以看到，有很多其他疗法的技术也整合了进来，如意义治疗的技术，针对符号化功能水平较低的患者使用的意象技术等。而且，认知疗法现在同样注意情绪的处理，第4章和第7章总共26种技术都是用来处理情绪的，其中有不少宣泄、升华的方法。并且焦虑被单独列出处理，这些克莱因学派主要针对焦虑和幻想分析的治疗取向是一致的。
　　还有运用案例概念化（P85）技术比较类似于长程精神分析的系统分析的模式，而且是病因解释（Geneticinterpretation）的方法，和系统分析不同的是，它只涉及了认知的解释，对欲望、情绪等方面没有解释。
　　但是，Leahy的手册也有不足，所有技术操作的平台有两个前提条件：共情理解和观察。只有在不待评判观察和充满理解的气氛中，认知歪曲和焦虑情绪才可能展现。有关这两方面的技术其手册中并没有赋予它们应有的重视，虽然认知疗法也强调对患者的全面接纳，以及正念的观察为基础。在这方面，受到贝克扶持的以正念为基础的认知疗法（MBCT）和Linehan的辩证行为治疗（DBT）是新的典范。
　　其实很多给自己贴上动力学派的治疗师的临床操作中，也在进行认知技术的操作，有的是自发的，事后又反思反移情的付诸行动，有些人是自觉的引认知入分析（如笔者），不过知道这种做法不会得到铁杆分析迷的理解，所以督导时淡化治疗中认知技术部分而已。我也发现督导时其他同事的案例听起来很分析，看起来很分析，其实只要注意问有关具体的情景，（特别是投射性认同情景）就会发现大量的认知操作。
　　有一点值得注意的是，认知疗法的治疗师立场和母亲共情的立场还是有所不同，其实比较父性一些，类似于恰好的父亲（goodenoughfather），引导孩子，教育孩子面对真实，鼓励孩子自主独立的成分比较多。这也可以理解为什么在面对投射性认同的时候，治疗师或多或少会从母性共情的立场过渡到父性共情的立场，投射性认同的发展动力学基础是分离焦虑，没有一个恰好的父亲出现供孩子认同，孩子（也许包括孩子的母亲在内）是很难走出母子融合的情景的。我认为，所谓恰好的挫折其实更多是由父亲提供的，当然这个父亲是符号意义上的父亲之名。
　　正念训练提供的内在观察者的角色，就有一小部分类似于早期俄狄浦斯情景中那个沉默的、观察的父亲。这个角色会容易被婴儿投射施虐受虐冲动。
　　这也从另外一方面警示了期望使用认知技术的分析师和对使用认知技术心怀莫名的恐惧（namelessdread）的治疗师，使用认知技术的心理动力学前提是治疗师能够修通对父亲的认同，修通性别身份认同，并且解除性别身份认同中的压抑因素（尤其对女性来说）。否则认知技术有可能变成无意识的施虐受虐冲动大展拳脚的场所。认知疗法变成了攻击性付诸行动。
　　几年前《时代》周刊上曾经出过篇文章叫做《弗洛伊德能找回他的工作吗？》。如果弗洛伊德还魂，能做治疗师这份工作吗？我想，他是可以工作的，不过上岗前需要接受认知疗法的培训。
　　那么如果贝克回到弗洛伊德时代，他可以作分析师吗？毫无疑问，可以。因为他在发明认知疗法前，本来就是分析师。
　　参考文献
　　LeahyR。L。着，张黎黎等译。2005，《认知治疗技术：从业者指南心理咨询与治疗系列》。北京：轻工业出版社，第一版
　　作者简介：
　　卢会醒
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