我自愿报名参加单位（老年组织）组织的老年开会、体育、娱乐、参观、旅游等活动（以通知为准），并签署本人责任书。对以下内容，我已认真阅读、全面理解且予以确认并承担责任。具体事项如下：
　　一、我愿意遵守（通知）本次活动所有规定，如果本人在活动过程中发现或注意到任何风险和潜在危险，本人将立刻终止这次活动或报告单位老年组织有关负责人。
　　二、我充分了解到本次活动期间有潜在风险，以及可能由此而导致的受伤或事故，我会对自己的安全负责。
　　三、我完全了解自己的身体状况，确认自己的健康状况良好，没有任何身体不适或疾病（包括先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、脑血管疾病、心肌炎、其他心脏病、冠状动脉病、严重心律不齐、血糖过高或过低的糖尿病、以及其他不适合运动的疾病）。因此我郑重声明：我可以正常参加本次活动。
　　四、我同意接受主办方在活动期间提供的现场急救性质的治疗，但在医院救治过程中等发生的一切费用由本人负担。
　　五、本责任书（只要报名参加）长期有效。
　　本人签字：
　　家属签字：
　　2019年月日

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