抗炎镇痛解决胃肠道不良事件

　　非甾体抗炎药是一种使用非常广泛的抗炎镇痛药。每天都有3千万以上的人在服用它。但是研究却发现，非甾体抗炎药对服用者的胃肠道有很大的不良反应。
　　抗炎镇痛保胃战
　　非甾体抗炎药（NSAIDs）是全世界范围内使用最为广泛的一类处方药，每天有超过3000万人服用。在我国，非甾体抗炎镇痛药是仅次于抗感染药物的第二大类药物。调查显示，服用非选择性NSAIDs的患者镜下溃疡发生率高达15～25，患者上消化道出血发生率增加可3。2倍，下消化道出血发生率增加2。6倍，这充分说明非选择性NSAIDs对胃肠道的危害性。
　　令人担忧的是，普通公众对于服用NSAIDs引起的胃肠道不良事件认识不足，对抗炎镇痛药的胃肠道九大高危因素缺乏了解，因此，在选择和使用时存在许多误区。
　　消化道疾病患者：千万要谨慎
　　北京大学第三医院消化科夏志伟教授作为消化专科的医生，经常会看到各种各样的因为胃肠道不舒服来到消化科就诊的患者。很多患者除了胃肠道本身的疾病外，还有很多是由于非甾体抗炎药以及阿司匹林等类药物引起的胃肠道问题。
　　很多胃肠道严重并发症都跟非甾体抗炎药服用相关，实验也证明，服用非甾体抗炎药的患者中，有相当大的比例会出现消化道不良反应，如黏膜损伤，消化性溃疡甚至穿孔、出血等。
　　值得注意的是幽门螺旋杆菌感染，在中国的人群当中幽门螺旋杆菌感染率高达50～60，很多都是幼年期的感染，这些患者往往胃黏膜的炎症比较重，这样的人在服用非甾体抗炎药的时候消化道出血率也是明显增加的。
　　吸烟增加NSAIDs的应用风险
　　北京协和医院风湿科李梦涛教授说，非甾体类抗炎药是风湿科医生经常用的药物。某些严重的风湿疾病，除了非甾体类抗炎药以外，很多病人同样会服用糖皮质激素，这样就增加了病人出现胃肠道不良反应的几率。某些慢性的风湿疾病，需要病人长期甚至多次服用不同的非甾体抗炎镇痛药类药物，这样就增加了他们出现胃肠道疾病的风险。
　　单次、多次使用非选择性的非甾体类抗炎药使胃肠道出血、穿孔的风险增加近5倍；使用糖皮质激素同时又选择非甾体类抗炎药镇痛抗炎，胃肠道的风险发生率增加8。5倍；吸烟和非甾体抗炎镇痛药同时应用风险更高。
　　使用NSAIDs前多问一句
　　北京大学人民医院骨科的关振鹏教授发现，骨科里有超过86的患者都会存在一个或者至少大于一个的胃肠道风险。所以，在使用非甾体抗炎镇痛药之前一定要评估胃肠道的风险，多问一句，您是否存在胃肠道的风险或者目前有没有胃肠道的疾病，之后再开非甾体抗炎镇痛药。
　　骨科疾病中有百分之八九十会带来疼痛或伴有疼痛，很多病人就医的原因不是因为急行或者活动受限，而是因为疼痛。骨科术后有86会出现中重度疼痛。所以，在骨科病人中经常会大量应用止疼药物、镇痛药物，其中最常用的就是非甾体抗炎镇痛药。
　　骨科患者的一个重要特点就是老年人偏多，而高龄是患者对于胃肠道高风险的首要因素。此外，老年人多伴有心血管疾病，因此骨科患者里百分之七八十都在口服阿司匹林。虽然阿司匹林可以保护心血管安全，但是对胃肠道有很大的刺激。骨科手术常规还会使用抗凝剂，同时抗凝剂也会带来胃肠道的风险。研究中发现，高龄病人的胃肠道出血以及穿孔风险会增加13。2倍，使用抗凝剂再用非甾体抗炎镇痛药可以增加风险12。7倍，低剂量阿司匹林如果联合非甾体抗炎镇痛药要高达7。7倍。
　　开具处方前多问一句包括两个方面，第一，病人看病的时候要问医生一句，对胃是不是有影响，我的胃有点问题；医生也多问一句，病人有没有用药的禁忌。两方面都多问一句，减少高危情况发生的几率。
　　正确使用非甾体抗炎药
　　Q：短期服用消炎镇痛药物也可能会对胃肠道造成一定的损伤，有什么好的用药方法来减轻吗？
　　A：以骨科为例，有些急性疼痛需要短期用药，急性发作期一般用两个星期或者一个月的时间。急性发作期镇痛过了再选用长效的改善症状的药物，不宜用太长时间，同时还要加上胃黏膜保护剂。一般专科医生会给患者推荐对胃刺激小的、保护胃肠道的药物。用药前最好咨询医生。
　　Q：平常哪些情况可以自行到药店买镇痛药？
　　A：自行买药镇痛是不可取的。首先要明确镇痛的时机，并不是说疼了再去吃药，而是要再疼痛很轻微的时候就要让镇痛到位，这就是超前镇痛的理念。疼痛发生的初期应用药物，能使疼痛的作用提高得更好。忍到实在忍不了再吃药，反复疼痛会产生疼痛构建和免疫力低下，使急性疼痛，变成慢性疼痛，这个疼痛会长期伴随患者。因此要提高患者和医生共同对于疼痛的正确认识。疼痛时，最好还是到医院就诊。
　　Q：给患者处方抗炎药物时，如果联合使用保护胃黏膜的药物是否可以避免对于胃肠道的损害？
　　A：金庸曾经告诉我们说断肠草可以治疗失恋，失恋以后可以忘掉痛苦的事，但断肠草会使你的肠子烂掉，你可以吃解药，但这不是治疗失恋的最好方法。讲到镇痛药一样的道理，如果吃了它解决了疼痛的问题，但同时伴随消化道的风险，再吃胃黏膜保护剂，它的机理跟断肠草很相似，首先要解决源头的问题，用更安全的药物，而不是选用不安全的药物，再想办法消除它的不安全因素。
　　作为选择性的抗炎镇痛药，2010年的研究表明以塞莱昔布为代表的环氧化酶2抑制剂和传统非选择性的抗炎镇痛药合用胃黏膜保护剂进行对比，胃肠道风险反而更小，单用塞莱昔布比用非选择性的环氧化酶2比合用胃黏膜保护剂的胃肠道风险更低，采用非选择性的抗炎镇痛药再合用胃黏膜保护剂无论从治疗效果来说还是从医学经济成本来说并不是一件合算合理的选择。
　　Q：许多人知道吃镇痛药伤胃，于是饭后服药或者吃饭的时候服药，觉得这个方式可能会对胃肠有些保护，这些方式真的有用吗？
　　A：餐后服用药物可以减少非甾体抗炎药物引起的胃黏膜局部刺激，但是这种损伤只占引起的消化道损伤的20，另外80胃肠道非甾体抗炎药的不良反应都是由于血液循环引起胃黏膜抵抗力下降导致的，绝大部分的不良事件是不能靠餐后服药解决的，如果有高危因素的患者最好避免应用胃肠道损伤比较大的药物，或者是合并消化道的用药保护胃肠道黏膜。
　　在应用非甾体抗炎药的时候一定要注意，如果吃完药马上躺下或者用的水量不够大，把药物留在食管里的伤害是非常大的。有一例病人，住院了准备手术，因为疼痛用了一片非甾体抗炎药造成了大出血。药物在他食管里烧出两个非常深的溃疡，血管裸露，大量出血。所以一定要注意吃完药不要躺下，用足够的水保证药进入到胃里，如果跟食物同时吃可以减少局部刺激，这些都是正确的做法，但即使是这样也要注意自己本身存在的胃肠道高危因素，这样才能避免更严重的胃肠道损伤。
　　Q：有些患者应用非甾体抗炎镇痛药后没有明显胃肠道不适，是不是算是安全了？除了胃痛还有哪些胃肠道症状需要注意？
　　A：一个认识的误区在于，觉得药吃到胃里去了以后造成对胃的损害。胃痛是使用非甾体抗炎镇痛药常见的胃肠道症状，但胃痛远远不同于得了疾病。研究表明我们吃了药以后药物直接的刺激只能是对胃黏膜损伤20，出现严重的消化道事件如胃肠穿孔、出血的患者中有80并没有典型胃痛症状。不要因为有没有症状就判断病人有没有疾病。医学上对这个问题的认识不能光靠病人的感觉或者个人经验。
　　Q：三高的病人经常服用阿司匹林，这样的患者使用镇痛药的时候需要注意什么？
　　A：三高最大的风险是心脑血管疾病。美国心血管协会建议三高人群，尤其是老年人把阿司匹林75毫克每天一次作为一级预防手段常规使用，美国58的病人日常使用阿司匹林，这部分病人同时又是肢体脊柱疼痛的高发人群，美国有50以上60岁以上的老人都有膝关节疼痛，40以上都有腰部疼痛，还有髋、脊椎都是很高的疼痛部位发生的人群，这部分人同时需要用镇痛药。这就存在矛盾了。长期使用阿司匹林又同时使用镇痛药，一手拿枪，一手拿手榴弹，非常危险，会叠加风险。常规使用阿司匹林的患者胃肠道副反应发生的比例大概会增加两倍，同时在这类人群当中叠加使用非选择性非甾体抗炎镇痛药比例会增加到7。7倍，尤其是胃出血的风险。
　　所以首选肯定是环氧化酶2，其次可以用其他药物，包括传统医学的中成药物。
　　显微根管治疗死刑牙齿有生机
　　万老师带他60岁的妈妈来口腔科治疗。2个月前，万妈妈的左下磨牙出现疼痛，在家乡的医院治疗了几次，但仍反复隐痛不适，不能咀嚼，并且被当地医生宣判了死刑，建议拔除。
　　医生经过X线检查发现，万妈妈的磨牙的根管存在折断并残留在内的器械。此种情况治疗很困难。器械不取出，患牙就不能接受彻底的治疗，患者的疼痛就不能消失。可以说，在以前，这种牙齿是被了判死刑的。
　　现在，显微根管治疗技术将会给这种牙齿一线生机！
　　根管治疗，俗称杀神经，是现有治疗牙髓炎和根尖周炎的首选方法。它的成功率大概是5090左右。这是因为根管内的牙髓组织会随着增龄性等变化以及对病原刺激等反应，不断形成修复性牙本质，导致髓腔及根管体积逐渐变小，给常规治疗带来困难。在没有根管显微镜之前，医生只有凭借经验和感觉进行治疗。尤其是对于根管发育异常、治疗时器械折断、根管壁穿通及根充不全等情况，传统疗法成功率较低。
　　显微根管治疗是借助手术显微镜和显微器械进行根管治疗的方法，与传统根管治疗最大的不同点在于，手术显微镜能提供非常充足的光源进入根管，并可以将根管系统放大，使术者能看清根管内部的结构，确认治疗部位，直视下进行治疗，防止根管治疗过程中根管壁侧穿孔、根管内断针等意外的发生，并即刻检查治疗质量。对已经根管壁侧穿孔和断针的病人，可配合超声器械在显微镜下修补穿孔和取出断针。
　　在欧美等国家，显微根管治疗已经相当普及，几乎每一位牙体牙髓专科医生都会使用显微镜进行根管治疗。显微根管治疗目前主要应用于修补穿孔、折断器械及折断根管桩的取出、遗漏根管的定位找寻、钙化根管的疏通、根管治疗失败后的再治疗等。
　　其实，显微镜在常规根管治疗中也有很多优势。在它的帮助下，医生能够观察到根管的细微结构，预防根管治疗的并发症。可以说，根管显微镜的先进之处，在于可以看清牙齿内部的细微结构，减少治疗的不确切性，增加疑难牙病治愈的可能性。
　　显微根管治疗对于患者是相当安全的。显微镜就相当于一个带光源的放大系统。患者只需要躺在治疗台上，适度张口，并注意保持头部静止即可。但是显微根管治疗对术者和助手的要求很高，术者一般要经过三个月到六个月的临床适应期才能熟练操作，并且要付出超常规的耐心和毅力。