蒿芩清胆汤中医治法与方剂

　　蒿芩清胆汤（《通俗伤寒论》）
　　【组成】青蒿1530g黄芩1015g青黛10g竹茹1015g枳实10g陈皮10g半夏1015g茯苓15g滑石20g甘草5g
　　【用法】水煎服。
　　【主治】少阳三焦湿（痰）热，寒热如疟，热重寒轻，胸胁胀痛，口苦吐酸苦水，或呕吐黄涎而黏，或干呕、呃逆，舌红苔白或黄腻，脉弦数者。亦治眩晕、黄疸、湿热盗汗、神志不清、心悸、失眠、咳嗽、咳血、热淋、痔疮下血等证。
　　【证析】此属少阳三焦湿热或痰热机理。形成此机理的原因不一，或因邪犯皮毛，由表及里；或因邪从口人，肠胃受病，由里达外；或因邪从上受，由上而下；或因邪从尿路侵入，由下而上，影响三焦水道失调，阳气为湿浊所遏，气郁化热，遂呈少阳三焦湿热或痰热为患。湿热阻于少阳三焦，则寒热如疟；热邪偏盛，故热重寒轻。肝胆经脉循胸胁，湿碍气阻，壅滞经隧，故胸胁胀痛。胃本不呕，胆木克之则呕。胆热乘胃，胃浊上逆，则呕吐酸苦水，甚至胆汁随胃液上逆而呈呕吐黄涎。肝与胆为表里，胆热及肝，气病及血，故舌质红；湿热熏蒸则苔腻；肝脉自弦，脉象弦数，是肝胆有热象征。至于眩晕、黄疸、湿热盗汗病在肝；神志不清、心悸、失眠病在心；咳嗽、咳血病在肺；热淋病在肾；痔血病在肠道，征象部位虽异，湿热为患致病本质则同。上述征象有气郁化热、津凝为湿（痰）、胆汁壅阻、血热外溢等基础物质病变，也有组织结构感受刺激病变，但以湿热为其主要病理。
　　【病机】三焦湿热。
　　【治法】清热除湿，上下分消法。
　　【方义】叶天士《温热经纬外感温热篇》谓：邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏朴苓等类，或如温胆汤之走泄。叶氏指出邪留三焦，亦如伤寒之少阳病，但伤寒之邪自表入，邪在少阳，法当和解表里之半。温邪上受，首先犯肺，肺卫之邪若不逆传内陷，留恋少阳三焦，水液失调，即呈湿热。治疗少阳三焦湿热，不可过用寒凉，以免遏其阳气，当如温胆汤之走泄，展其气机。此方即由温胆汤加味而成，体现清热除湿，上下分消之法。方中黄芩、青黛、竹茹清泄肝胆之热，青蒿清透少阳之邪，使热有外出去路，四药功在清热透邪，此上清之法也。陈皮芳化湿浊，半夏燥湿祛痰，二药在于恢复脾运，此调中之法也。茯苓、滑石淡渗利湿，二药引导湿热下行，此下夺之法也。枳实降泄胆胃，陈皮醒脾利气，又在通降气机，令其流畅，此津气并调之法也。综观全方，既有消除病因，解其郁热之清热药，又有恢复少阳三焦津气流通之行气除湿祛痰药，虽侧重于清泄胆热，仍不失为上下分消之法。此方既可分消上下之势，治疗三焦湿热或痰热；又可和解表里之半，治疗胆胃不和。方中青蒿透达少阳半表之邪；黄芩、青黛清泄肝胆半里之热；胆气犯胃、中焦痰浊随胃气上逆而呕，故用利气调中、祛痰降逆之温胆汤降泄胆胃。本方结构，若就和解少阳言之，虽师小柴胡汤而其立方旨趣稍异。两方均有寒热往来、胸胁胀痛、呕逆脉弦等证，均属邪在少阳半表半里病机，但因此证里热与湿浊较小柴胡汤为盛，邪实而无虚象，故此方不用柴胡，改用青蒿化三焦湿浊而透热邪，用青黛清肝凉血增强黄芩清热力量，并去小柴胡汤中人参、大枣之补，生姜之温，配以祛痰降逆之温胆汤，遂由和解少阳之方，一变而为清泄胆胃之法，虚实异趣，同而不同。
　　或谓：此方原著仅治胆胃不和之痰热为患，今谓能治五脏疾病，是否有所夸大？须知少阳三焦乃是联系五脏五腑通道，湿热羁留三焦，可随膜腠这条通道侵犯任何部位，由于病位不同，遂有不同征象。就五脏热证而论，不外热盛津伤与湿热胶结两型。此方体现分消少阳三焦湿热之法，只要病机相同，无论见于何部，都可应用，展示了中医异病同治特色，体现了治病求本精神。
　　或谓：此方原用碧玉散（青黛、滑石、甘草）三钱，合为今制，仅重9g，其中青黛分量尤轻，不过12g而已，今改青黛为10g，剂量超过原方数倍，是否过重？学习古方目的之一在于如何去完善古方，扩大其用途，增强其疗效。原方青黛用量太轻，若遇病毒感染或气血同病证候，就有病重药轻、鞭长莫及之失。加重青黛凉血解毒，不仅对于病毒感染有满意疗效，对气病及血之失血征象也可兼顾。剂量一变，遂由专治气分之方変为气血兼顾之剂，由专治胆胃之方变为泛治五脏之剂，又何乐而不为！
　　【应用】本方是治少阳三焦湿热或痰热的有效方。由于少阳三焦联系最广，外通皮毛，内联肝胆，上系心肺，中近胃肠，下出肾系，表里上下，无所不包，湿热或痰热每随气之升降出入而无所不达，无处不有，所以，此方可泛用于五脏之湿热或痰热为患。下述各种用法，是余临床所验，笔之于书，供同道参考。
　　1。湿热留恋三焦每以寒热如疟，胸胁胀痛为主证。多由邪在少阳，影响气与津液流通使然。审属湿热机理，投此可谓合拍。
　　2。呕吐湿热或痰热所致胆胃不和，常兼见口苦胁痛，呕吐黄涎而黏，苔黄而腻，热象明显者，用此方效果甚佳。可加代赭石增强清热降逆功效。体现了胆胃同治法则。若吐苦水，食管有灼热感，此为胆汁反流，应加重枳实剂量成20g，增强幽门收缩，阻止胆汁反流。
　　3。眩晕《素问至真要大论》指出：诸风掉眩，皆属于肝，昡晕是颅内心包膜病变，当属肝经，盖肝主身之筋膜故也。引起眩晕原因虽多，总与津液盈虚有关。治眩诸方，不是滋阴潜阳，就是祛除痰饮水湿，盖津虚则膜失其濡，津壅则膜受刺激而眩晕作矣！所谓无火不作眩，是指阴虚火旺而言；无痰不作眩，是指津液壅阻而言。故眩晕实证，多因痰热循三焦上攻，蒙扰清空所致。此为治疗少阳痰热之方，恰合眩晕实证机理。若加赭石镇逆，白芍平肝，白术运脾，泽泻利湿，增强平肝镇逆，导湿下行之功，疗效更佳。血压高者可加入牛膝30g引血下行，或加钩藤30g降压。
　　4。急性黄疸黄疸有阴黄、阳黄之分，阳黄有热盛、湿盛之别。热偏盛者用茵陈蒿汤，湿偏盛者用茵陈五苓散，古有成法。若中焦湿浊阻滞征象明显者，可用本方加茵陈、栀子、大黄，共呈利胆退黄之效。
　　5。湿热盗汗盗汗一证，古人多从阴虚论治，临床所见，因三焦湿热而致亦屡见不鲜。湿阻少阳半表半里，当其夜卧阳气内归阴分之际，不仅表卫因阳气内归而失去固护，其内入阳气与里热相合遂致里热蒸腾，湿从外泄而盗汗见矣！盗汗每见于凌晨四、五时者，盖此时肝气萌动，阳气外达故也。可用本方加牡丹皮凉血，牡蛎敛汗潜阳，共呈清热利湿，敛汗潜阳之效。盗汗致病机理，古人成谓属于阴虚，代代相承，已成定论。果如所言，却有两点令人费解。首先，阴虚盗汗当见舌红少苔，脉象细数。临证所见，舌红少苔者少，舌红苔腻者多，脉象多呈濡数，如此舌脉，诊断为阴虚可乎？此证多见于小儿或青壮年，正是气血生化旺盛，无所偏颇时期，如何会成阴虚，一概视为阴虚，可乎？余初临证时亦囿于阴虚之说，其后治一故人，每夜盗汗，醒来衣被皆湿，察其舌苔黄厚而腻，滋阴之品在所当禁，遂以本方加牡丹皮、牡蛎付之，数剂而瘳。以后每遇盗汗凡其苔腻即投此方，多能见效，始知盗汗尚有湿热一型，附识于此，供同道参考。
　　6。神志不清以本方为基础，加石菖蒲30g，连翘12g。治暑温，高热已退，湿热蔽阻清窍而神志不清者，有清热除湿，涤痰开窍之功，久服有效。宜宾县蕨溪镇一李姓8岁男孩，1973年初秋患乙型脑炎，在宜宾市第一医院住院治疗，热退身凉以后神志不清。适值余暑假回乡，一小学教师来家代为求方。详问病情以后，书蒿芩清胆汤加连翘12g、石菖蒲30g付之，嘱其试服。次年春节家长带领小孩步行80华里前来致谢，始知服此而愈。
　　7。心悸、失眠属于痰热为患者，可加琥珀、瓜蒌壳、黄连之类清热化痰，宁心安神。成都五中教师姜某，心动过速，求治于余。察其舌质老敛，舌苔薄黄，脉搏100次分左右，属于痰热凌心而悸，遂以此方加黄连，月余而瘳。黄连能够降低心率，应当注意。
　　8。咳嗽、气喘痰热壅肺咳嗽胸痛者，加鱼腥草、芦根、冬瓜仁等清热化痰；气粗喘促者，加麻黄、杏仁宣肺降逆；吐泡沫痰者，加干姜、细辛、五味子寒热共用。咳嗽、气喘因于气郁津凝者十居八九。此方能够利气行津，通调三焦水气而使肺卫宣降功能恢复正常。加鱼腥草是欲增强解毒作用，加冬瓜仁、芦根是欲增强行津之功，加麻黄、杏仁是欲增强宣降肺气效力，加干姜、细辛、五味子是用恢复肺功。本方着眼于消除病因，调理功能，流通津气三个方面。1989年10月盐亭县流感患者甚多，均以咳嗽、气喘、苔黄而腻为主证，投此无不愈。
　　9。咳血肝经火旺，木火刑金迫血妄行咳血，有阴虚、血热、痰火之别，审属痰火为患，用本方加栀子、瓜蒌壳，有清肝宁肺之功。宜宾范某，痰中带血，某院诊为肝硬化，久治无效，经省医院及华西医大检查肝脏正常，求治于余，见其苔黄而腻，遂以本方加栀子、瓜蒌壳、芦根数剂而愈。本院教师江某，患肺痨吐血量多，住院二周未止，问治于余，见其舌苔黄腻，教服上方加龙骨、牡蛎，1日1剂，4剂而止。余用此方治疗支气管扩张咳血、空洞型肺结核出血数十人，均效。
　　10。热淋少阳三焦湿热，下注成淋而腰痛、尿急、尿痛，兼见胸闷呕恶者，可用本方加木通、栀子、柴胡清胆和胃，泻火通淋。柴胡重用能够抑制大杆菌，疗效始著。热淋初起亦有寒热如疟等证状，由此可知寒热往来是手少阳三焦病变而非足少阳胆经病变。此方是治少阳三焦湿热之方，用于中下两焦征象同见者，自可见效。
　　11。痔疮下血肝经血热，随少阳三焦下注而成痔疮下血，用此方清热除湿，可收较好止血效果。肝藏血，血热妄行，无论见于何部，皆当责之于肝，才是治病求本之道。便血古有肠风、脏毒之分，脏毒多从湿热论治，投以此方，既可清肝宁血，又可化湿泄浊，故有效。1975年冬，应邀到四川农学院与畜牧兽医系讲课，该校教务处刘某患咳嗽，请余处方，书此方付之，后问咳嗽愈否？答曰咳未愈而痔疮下血愈矣！始知此方亦能治疗痔血，此后用之亦效。
　　12。急性胆囊炎、急性肝炎、耳源性眩晕、急性胃炎、肺炎、支气管扩张咯血、肺结核咯血、高血压、肾盂肾炎等，审属湿热或痰热为患，可用本方加减。
　　【歌括】
　　蒿芩清胆滑黛须，陈夏苓草枳竹茹，
　　少阳三焦津气阻，五脏湿热并能除。