老中医医话刘赤选暑湿医案产后低热治

　　暑湿一证，夏秋多见。叶天士云；长夏湿令，暑必兼湿。吴鞠通等人更以为暑温即是暑湿。然暑为火热之邪，人感之乃患暑温（即单纯大热证候之暑温本证）。暑挟湿邪之患者，方为暑湿证候。两者不应混淆。由于夏令湿盛，兼挟湿者多，所以临床上暑湿证候比单纯的暑温本证要多见。王孟英说得好：论暑者，须知天上烈日之炎威，不可误以湿热二气并作一气始为暑也，而治暑者，须知其挟湿为多焉。一般发于夏季者，称为暑湿，过夏而发者称为伏暑（湿）。
　　暑湿证候除有暑热之表现如发热、心烦、面赤而垢等症状外，初起病时尚有恶寒，若有湿遏表闭者可无汗或少汗。常有头身重痛、肢体怠倦等湿阻气机之症状，以及胸脘痞闷，恶心呕吐、腹胀便溏等湿阻运化之表现。然其辨证要点还在于：口多不渴或渴不多饮，舌苔必见滑或浊腻。暑湿证候之临床表现不一，如暑热之邪偏盛者，一般发热较高，症候较重；暑湿内袭者，一般多见胃肠运化失常之症状。暑湿内伏，缠绵不解者，往往久热不退，病情迁延。
　　暑湿之治疗原则，以清暑利湿为主，佐以芳香化湿。初起病者，常用新加香薷饮合清络饮；暑热偏盛者，常用白虎汤清肃暑热，直折邪势，合千金苇茎汤加杏仁滑石，以利尿去湿。对于一般之暑湿证候，刘老医生常以微辛微苦、芳化淡渗之法治之。如选用芳香微苦之土茵陈，既能透热中之湿，又能清湿中之热；黄芩，白薇泄热透热，而不伤中；藿香，佩兰、南豆衣，草果皮等具芳香化湿；茯苓、苡米甘淡健脾渗湿。诸药虽和平，但取效甚速。此外，西瓜、冬瓜及莲叶等药乃为解暑利尿之佳品，用于治疗暑湿，其效果不可轻视。
　　【病例一】
　　凌，女，27岁，小学教师。1971年8月来诊。
　　自诉妊娠将届产期，低热不退，不以为意，照常工作。产后继续发热，持续已五十余天，时高时低，高时达39，多为午后潮热，睡后渐退，伴有恶风，无汗，形疲神怠，周身酸痛，饮食减少，大小便如常，脉濡数，舌质暗红，苔灰白而薄。中医辨证；此属暑湿内伏，兼感风邪。治宜消暑化湿，疏风清热。处方：
　　土茵陈21克白薇12克神曲9克
　　黄芩6克草果皮5克南豆衣15克
　　荆芥穗5克薄荷3克（后下）茯苓24克
　　水煎温服，连服三剂。一剂后周身微汗，发热渐退，二剂恶风亦罢，三天后各症俱解，精神转好。继用前方，连服六剂，以巩固疗效。
　　按：本例发病正值夏秋之交，感受暑湿则患发热，形疲神怠，肢体酸痛，饮食减少，舌苔灰白等；兼挟风邪闭于肌表，故无汗，恶风；又因产后体弱气虚，脾胃健运力差，致使湿邪难化、湿热难解，病势缠绵。叶天士说；或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。这是治疗热邪挟风，挟湿而不解之定法。本着这一要旨，采用了疏风清热，消暑渗湿之法。方中重用土茵陈而不用绵茵陈，是因土茵陈芳香微苦，能透热中之湿，又能清湿中之热；佐黄芩少许，直清里热。但恐黄芩苦寒伤中气，故重用茯苓以健脾，甘淡化苦和胃气。且又具有渗湿之功。南豆衣、草果皮轻轻透湿。薄荷、荆芥散肌表之风，使风邪疏散，神曲消食化滞，湿邪透化，里无食滞，则暑热孤立。再加白薇透热出表，以退久热。上药组合成方，正合叶氏透风于热外，渗湿于热下之意，而使久热治愈。
　　【病例二】
　　关，男，82岁，工人。1972年6月9日初渗。
　　患者每天午后发热（37。337。5）已一月余，并伴有头痛，鼻塞，肢体倦怠，胸闷不舒，大便稍烂，每日一至三次，舌苔白，脉弦数。此属暑湿兼感风邪之证。
　　治宜透湿清热，解表疏风。处方：
　　茯苓18克土茵陈18克黄苓6克
　　白薇9克神曲9克石菖蒲9克
　　佩兰9克薄荷3克（后下）苍耳子12克
　　鲜莲叶小半边三剂。
　　6月11日二诊。服药后低热已退，头痛、鼻塞好转，但仍觉五心微热，舌苔如前，脉弦数转缓。治法同上，按照前方加减，以巩固疗效。处方：
　　茯苓18克土茵陈18克黄苓6克
　　白薇9克神曲9克薄荷3克（后下）
　　莲叶9克苍耳子12克山栀子12克二剂。
　　服后病获愈。
　　按：此病本轻，但久热不退，缠绵不愈。此为暑湿困于脾胃，故见胸闷不舒、肢体怠倦、大便失调等症。若风邪上于清窍则见头痛，鼻塞。本例处方用药之意与例一相同。惟用菖蒲、佩兰、莲叶、苍耳子等品清芳宣解，化浊升清。栀子善解郁热，以除五心微热之症。
　　【病例三】
　　黄，女，58岁，家务。1973年10月31日初诊。
　　患者于7月初开始发热，时高时低，屡医未效。初诊时，见发热（38。639。5），恶风寒，无汗，头痛，咳嗽，咯黄稠或稀白痰，胸翳，气微喘，胃纳差，形体日瘦，大便少，舌心光红无苔，边有白苔，脉弦细而数。此属暑湿内伏，蒸迫于肺，津气受伤，兼感风寒，表气闭郁之症候。治宜表里双解：疏风化湿，清热养阴。处方；
　　荆芥穗5克桔梗9克神由9克
　　土茵陈15克黄芩6克白薇9克
　　茯苓15克小环钗15克甘草6克三剂
　　11月2日二诊。服药后汗出热退，恶风亦罢，胸翳气喘减轻，舌心光红转淡，苔白，脉仍弦细带数；惟咳痰未已。此表邪已解，伏热透减，然肺中痰热未清，津气未复。治宜化湿透热养阴，兼清痰热。处方：
　　土茵陈2l克黄苓6克神曲12克
　　白薇12克枷杷叶9克芒果核12克
　　苏梗9克茯苓24克小环钗l5克二剂。
　　11月4日三诊。已无发热，咳嗽、气喘俱已好转；但觉头身微痛，舌心仍光红，舌苔淡黄，脉弦细虚数。此为余邪未清，再用前法。处方：
　　土茵陈15克白薇9克神曲9克
　　茯苓18克枷杷叶9克苏梗9克
　　蔓荆子9克黄芩6豆小环钗15克二剂。
　　11月7日四诊。咳嗽明显减少，头痛止，肩背微痛，舌质淡红，舌苔微黄而薄，脉弦细。此病已趋愈期，拟下方善后。处方：
　　土茵陈15克白薇9克神曲9克
　　茯苓18克枇杷叶9克小环钗15克
　　桔梗9克鹿含草9克二剂。
　　服后获愈。
　　按：本病发于夏季，感受暑湿，迁延不愈，又加深秋外感，以致暑湿内伏于里，外感闭郁于表，故见发热、头痛、恶寒、无汗；暑湿郁蒸迫于肺，肺失肃降，故见咳嗽，气喘，略痰、胸翳；暑热久郁灼伤津气，故见舌质光红，舌中心无苔。治以表里双解之法。用荆芥穗，神曲、桔梗疏风解表，土茵陈、黄芩清热透湿；白薇透热外出，善退伏热，小环钗清虚热，养津气以扶正，茯苓健脾益气，利水渗湿。加芒果核，枇杷叶，苏梗以增强止咳化痰之力。加蔓荆子善治头痛。鹿含草善医肩背胸痛。此案与上病例大同小异。
　　【病例四】
　　苏，女，22岁，学生。1065年7月19日初诊。
　　患者于四天前游泳后开始发热，咳嗽，咯血痰，胸痛逐日加重。急诊入院。入院时发热41，呼吸急促，咯血，面色青紫，四肢厥冷，口渴无汗。检查脉搏140次分，呼吸65次分，血压14060毫米汞柱，两肺满布湿性罗音，X线照片双肺星点片状阴影；心电图示低电压，窦性心动过速，QT间期延长；血清凝集反应为1：400（阳性）。西医诊断为钩端螺旋体病，肺出血型。采用青，链霉素肌肉注射，四环素静脉滴注及冰敷降温等措施，不仅未见病清好转，反而出现休克状态，遂请余会诊。会诊时症见高热，气促，咯血痰（色鲜红），口渴，无汗，四肢厥玲，尿黄短少，舌红白而垢浊，脉沉细弦数。中医临证：暑瘵（暑湿挟痰，闭塞于肺，灼伤阳络）。治宜清暑利湿，清热化痰。方用《伤寒沦》之白虎汤合《千金方》之苇茎汤加减。处方：
　　生石膏18克知母12克苇茎18克
　　苡米80克冬瓜仁20克桃仁12克
　　丝瓜络12克旋复花12克川贝母9克
　　枇杷叶9克竹茹9克白薇9克
　　另用冬瓜，莲叶煎水代茶频饮，并多食西瓜（中医称西瓜为天生白虎汤）。
　　7月20日二诊。发热减退，四肢冷，仍有咳嗽，气促，咯血痰，口干欲饮，小便增多，未排大便，舌质淡红，苔灰白微带黄腻，脉濡数。血压6633毫米汞柱。继以清暑利湿，化痰通络。方用苇茎汤加减。处方：
　　苇茎18克苡米80克冬瓜仁30克
　　北杏12克滑石18克川贝母12克
　　竹茹9克枇杷叶9克旋复花9克
　　扁豆花9克莲梗15克栝蒌壳9克白薇6克
　　续用冬瓜莲叶煎水作饮料，同时使用西药阿拉明等升压药物及抗菌素。
　　7月21日三诊。仍有发热（但不高），咳嗽，咯血痰，气促减轻，小便黄量较多，大便一次黄褐色，舌质。淡红，苔白腻，脉细数无力，血压基本稳定于正常范围。邪势已大减，但肺中痰热未清。以清肺化痰为主。处方。
　　旋复花9克浙贝母18克栝蒌仁9克
　　竹茹9克白前9克冬瓜仁30克
　　天花粉12克白薇9克知母12克
　　白茅根80克天竺黄12克二剂。
　　7月23日四诊。身微热，咳嗽，咯血痰减轻，咳引胸痛，神倦，心悸，舌质淡红，苔白，舌根部浊腻，脉细数，血压正常。此乃余热未清，心肺气弱。治宜清解余热，止咳化痰，益气养阴。方用《医方集解》之紫苑汤加减。处方：
　　紫苑12克知母12克川贝母12克
　　白芍18克阿胶珠（蛤粉炒）6克旱莲草12克
　　苇茎12克冬瓜仁30克甘草8克茜草根9克二剂。
　　后按此方随症加减连服六剂获愈。
　　按：暑瘵乃夏季暑热伤肺，火烁肺金，使阳络受伤，迫血上溢而致咳吐痰血之症候。此病虽非痨瘵廿，但失血后可见潮热，咳嗽，形体瘦弱，脉细略数等症状，故名暑瘵本例患者于盛夏游泳后，感受暑湿，蒸迫于肺，灼伤肺络而致暑瘵。暑易伤气，湿邪也易阻滞气机，致使阴气不能外达，故症见高热而四肢厥冷。患者虽处于休克状态，但未用参、附、姜、桂等温阳药物，而是应用叶天士所提出之通阳不在温，而在利小便之法。以白虎汤清肃暑热，直折邪势；多食西瓜和服冬瓜、莲叶汤等利尿去湿之品，来达到通阳之目的，使病情逐渐化险为夷。
　　暑瘵后期，热势已退，则宜以甘寒益气养阴之法，以善其后。紫苑汤有益气养阴、化痰止咳之功，故常用之。此病危重，故采用中西医结合抢救方治愈。
　　【病例五】
　　李，男，41岁，解放军干部。
　　患者于1972年夏某日突然腹痛，呕吐，泄泻，泻下血水样大便，即入某医院治疗，诊断为坏死性小肠炎血经对症治疗一天后，吐泻均止，但腹胀满痛反而加重，并有腹胀拒按，大便不通等症状。经X光检查，发现腹部有液平面，考虑有肠梗阻情况存在，遂准备手术治疗。但患者不愿意，故在当天下午五时邀余会诊。当时患者极为痛苦，腹胀满痛，按之痛加，大便不通，小便短少，脉濡，舌苔黄浊腻。此为湿热内阻，闭塞肠胃，气机不通所致，病属暑湿吐泻之变症。治宜清热化湿，行气止痛。方用王氏连朴饮加减。处方：
　　厚朴9克黄连9克广木香8克（后下）
　　苍术9克法半夏12克栝蒌仁9克
　　大豆卷9克二剂。
　　二诊。患者服第一剂药后约半小时，嗳气，矢气频作，腹胀痛大减，危急症状有所缓解。继服第二剂药后，自觉腹胀明显消减，惟大便未通，心中似觉烦热，脉细濡，苔黄腻。处方：
　　厚朴12克黄连9克广木香6克（后下）
　　山栀子9克淡豆豉9克法半夏12克
　　栝蒌仁9克大豆卷9克二剂。
　　三诊。服药后第二天大便已通，粪色黑而烂，每日二至三次。嘱患者按原方再进二剂。药后腹胀痛已除大半，其他各症均好转。后因受凉，身微发热，伴有咳嗽，大便一日未行，脉浮细略数，苔转净。此因内有湿浊，外受风寒，用表里双解法。处方：
　　厚朴9克法半夏12克藿香6克
　　茯苓15克黄连9克广木香6克（后下）
　　砂仁9克（后下）苏叶5克（后下）二剂。
　　四诊。外感解，湿浊化，各症好转。惟大便仍未正常，用《河间六书》之芍药汤加减以调冶，经一月余而愈。
　　按；本例患者起病急骤，传变迅速。初起以腹痛，泄泻、呕吐为主。第二天则转为大便不通（无燥屎内结之候），且脉不沉实而反濡软，舌苔黄浊腻。脉证合参，显属暑湿为患，此乃辨证之关键。盖因夏令暑湿交蒸，暑湿内袭，更兼饮食不调，伤及肠胃。肠胃为湿热所阻，既使运化失常，升降失职，以致上吐下泻，也使气机不通，致腹痛，便秘。治宜清化湿热，行气通便，使湿化热清，气畅便通，腹痛自除。方用王氏建朴饮加减，取其辛开苦降，以黄连清热燥湿，厚朴行气化湿，互相配伍，祛湿之力更强；广木香行气止痛，配合连、朴以治腹痛、大便不通之主症；法半夏降浊止呕；山栀子，淡豆豉清宣郁热，以除烦热。立法用药，能中病机，故得转危为安。由此可见，中医并非不可治急性病，关键在于如何辨证施治。
　　图书信息
　　图书名称：刘赤选医案医话
　　图书作者：刘亦选等整理