现代医学整合的模式与方向分析

　　整合医学（HIM）是将医学的各领域最先进的理论知识和各专科最有效的临床实践加以有机整合，以人体全身状况为根本，并根据社会、环境、心理的现实进行整合，使之成为更加符合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。
　　整合医学（holisticintegrativemedicine，HIM）是将医学的各领域最先进的理论知识和各专科最有效的临床实践加以有机整合，以人体全身状况为根本，并根据社会、环境、心理的现实进行整合，使之成为更加符合人体健康和疾病诊疗的新的医学体系。中国工程院院士樊代明一针见血地指出：随着生活方式的改变和疾病谱的变化，分已经到了尽头，医疗的现实问题已经无法靠无限的分解决了，这条路不仅对现代医学的发展造成严重阻塞，而且有可能将它带入歧途〔1〕。将多种先进的理论知识和有效的临床实践经验合理地整合在一起，形成生命医学高度融合的乘法效应，完成传统医学观念的创新和革命。绝大多数的疾病发生、发展和转归都是内因和外因综合作用的结果，其中内因包括遗传因素以及机体对外界的敏感性改变、免疫能力下降及应激能力降低等；外因包括病原微生物及寄生虫等感染、酸碱等化学性物质刺激、温度紫外线电流等物理性因素、营养物质缺乏或过剩等代谢性问题。整合医学，就是按照医学发展中出现的整体化趋势，对各方面的医学知识、学科和资源，根据最佳效益发挥的要求，进行重新组合和协调。那么现代医学整合的模式应该有哪些？现代医学整合的方向在哪里？本文浅谈以下几方面的整合体会。
　　1临床医学与预防医学的整合
　　2015年国家卫生计划生育委员会发布的《中国疾病预防控制工作进展报告》，使用大量精确数据对中国近10年来疾病预防控制工作的进展作了回顾与总结。虽然慢性病综合防控工作力度正在逐步加大，但其防控形势依然严峻，因慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡人数的86。6。其中心脑血管病、癌症和慢性呼吸系统疾病为主要死因，死亡率分别为271。810万、144。310万和6810万，占总死亡人数的79。4，因此，对慢性病的防控已刻不容缓，临床医学与预防医学的整合顺应了医学发展的需要〔2〕。慢性病的致病因素来自诸多方面，主要包括不合理膳食、吸烟、缺乏运动、病原体感染、遗传和基因、职业暴露、环境污染、精神心理因素等。因此慢性病的发生与流行不是单个因素引起，而是多个危险因素综合作用的结果。传统的预防方法常常无济于事，而临床医学多数情况下只能起到缓解症状的作用，治标而不治本。如要标本同治，从根本上预防慢性病的发生，则需要临床医学与预防医学的整合。这也将为慢性病的防治开辟新的局面。临床流行病学则实现了这一整合，它以个体病例为基础，进而扩大到相应的患病群体，研究在特定人群中疾病、健康状况的分布情况及其决定因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施。它使医院内患者与患病人群对疾病的防治研究相结合，从而对疾病的发生、发展和转归有更加全面深刻的认识，对临床医学的发展有重要的意义和价值。对于预防医学来说，由于临床医学的介入，临床医生运用其丰富的临床经验，可为疾病预防提供人群向导，克服预防医学针对性不强、方向不明的缺点，大大提高预防疾病的效果〔3〕。对不同临床医学和干预措施进行整合，尤其是临床诊疗技术与预防保健干预技术的整合，可有效达到防控一体、防治结合的目的〔2〕。
　　传染病的防治与监测是预防医学的重要内容，随着经济的迅猛发展和地域交流的不断便捷，传染病的流行也出现了一些新的特点：
　　（1）新发传染病的出现和猖獗蔓延，呈全球传染趋势，如克雅氏症（又称疯牛病）、埃博拉出血热、非典型肺炎（SARS）、禽流感等。
　　如2002年12月广东河源市首次报道SARS，仅1个月在广东中山市就出现了几起医护人员同时受到感染的病例，3个月后在北京、香港相继报道出现SARS病例。随后世界多个洲多个国家都陆续出现了多起SARS案例。其传播速度之快令人咋舌，对我们传染病防治工作提出了新的严峻挑战。
　　（2）某些古老的传染病重新蔓延和肆虐，如霍乱、鼠疫、白喉、疟疾、肺结核等，有可能以原来或变化的形态再次出现，再次成为流行全球的瘟疫。
　　（3）恐怖分子使用生物武器进行反社会、反人类的活动，从而实现不可告人的丑陋目的。这些生物武器包括各类细菌、病毒、生物毒素、基因武器等，具有致病性强、传播面广、成本低廉等特点。生物武器自从被人类用于战争以来，带来了恐怖性灾难。1925年，日内瓦裁军大会上，多国签署了《禁止在战争中使用窒息性、毒性或其他气体的细菌作战方法的议定书》；1972年国际会议签订《禁止细菌（生物）和毒素武器的发展、生产及储存以及销毁这类武器的公约》，中华人民共和国于1984年11月15日加入该公约。
　　医院作为疾病治疗的第一窗口，也是各种传染病的汇集区域。临床工作者要充分重视这些变化，积极采取有效的措施，杜绝传染性疾病的扩散与蔓延。负责疾病防控的公共卫生部门应与医院密切合作，将有关信息与动态随时与医院沟通、协调，做到信息准确、及时，防控、救治到位，应做到以下几点：（1）加强医疗单位人员的预防医学知识学习，并重视技术培训工作及健康宣教〔3〕；（2）加强监管、监察力度，随时深入指导；（3）构建公共卫生防御救治体系；（4）制定灵活的应急管理措施。只有形成密切协作的网络，将临床医学与预防医学进行有机的整合，公共卫生才能切实取得成绩，有效减少疫情的发生。
　　临床医学与预防医学的分离，已经严重地妨碍了对慢性病及传染病的防治。因此促进临床医学与预防医学的整合，可以有效推进慢性病及传染病的早期防治，既能治标也可治本，从而扭转被动局面，是当前医学整合的重中之重。预防医学由于临床医学的介入，运用积累的丰富资料，可以为疾病的预防提供人群向导，即为不同人群提供适宜的预防措施，克服了预防医学针对性差的缺点，提高疾病预防和公共卫生的效率，改变卫生工作的基本局面〔4〕。
　　2人文医学与生物医学的整合
　　当今的医学，虽然实现了科学化，但同时又忽视了人文性。医学离科学越近，离分子越近，离患者就越远〔5〕。1977年美国医学家恩格尔首次提出生物心理社会医学模式，改变了传统医学单纯从生物学角度治疗疾病的缺陷，第一次把人作为社会的人去思考医学未来的发展方向。医学作为一门应用科学，其发展越来越依赖于人文社会科学。人文社会科学包括哲学、法学、心理学、伦理学、管理学等。长期以来，多数的医学研究单纯局限于生物医学模式，而忽视了人文、社会、环境和心理等其他因素对患者和疾病的影响〔6〕。生物医学是综合医学、生命科学和生物学的理论和方法而发展起来的前沿交叉学科，其基本任务是运用生物学及工程技术手段研究和解决生命科学，特别是医学中的有关问题。生物医学认为生命作为最高级的运动形式，是由物理的、化学的等低级运动形式组成的，因此人身上的每种疾病必须可以在器官、组织、细胞或蛋白质等大分子中找到可测量的形态或化学的不同，都可以找到理化方面的原因，并且找到治疗方法。这种观点尽管曾在现代医学的发展中起到了重要的作用，但其忽略了人的社会属性和人文特点。马克思说人的本质是社会关系的总和，任何的个人都离不开群体与社会；反之任何的群体与社会也离不开每个人。传统的生物医学模式把疾病视为独立于社会行为的实体，而且根据疾病过程中出现的紊乱来解释患者行为的异常。随着医学科技的不断发展，人们越来越意识到患者更是具有社会属性的人，因此对医学的人文性也越来越重视，对生命意义的思考也越来越深刻，加之医务工作者的医技水平的不断提高，使得人文医学的诞生成为可能。人文医学与生物医学的整合是现代医学发展的方向，更是回归医学本质的需要，尤其在医患关系日益紧张的今天，它是全面构建和谐医患关系的基础〔7〕。如何更好地开展人文医学服务，是值得我们深入研究的，大概有以下几点：（1）开展人性化服务，提高服务质量。如某些三甲医院实行的无陪护制度，医院将患者住院期间所需的一切生活和医疗服务全部由专业的护理人员提供，这样不仅解决了一人住院，累坏全家的难题，又保证了医疗质量，极大减少了医患矛盾的产生。（2）大力发展预约挂号制度，解决患者挂号排长队，看病等待时间长的难题，营造良好的就医环境，医生可以耐心、认真倾听患者的诉求，真正做到目前医疗水平有限的条件下有时去治愈，常常去帮助，总是去安慰。（3）杜绝医务人员收受红包和企业贿赂，禁止乱开大检查、大处方，使医疗费用透明化，降低患者医药费用。（4）明确告知患者目前的医疗技术水平和局限性，降低患者对医疗的期待。密切观察患者的病情进展，情绪变化，避免强迫改变患者观点。（5）开设心理咨询课程，将其设为必修课，培养医学生与人沟通的技能，尤其是与患者这个特殊群体的沟通，不断提高医学生的人文素质。重庆医科大学儿童医学院在临床医生实习期间开设医患沟通相关讲座，就是对临床医学与人文科学整合的一次有意义的尝试〔8〕。
　　3临床医学与基础医学的整合
　　随着分子生物学技术的迅猛发展，如基因组学、蛋白质组学、高通量测序技术的出现，基础医学研究领域呈现了空前的繁荣，并取得了丰硕的成果。为探讨人类疾病的发病机制、预防及临床治疗提供了新的视角和方法的同时，也使基础研究成果与临床脱节。以癌症为例，虽然全球各国研究的投入很多，在基础领域研究成果也非常丰富，但时至今日，癌症的发病机制仍不明确。临床治疗除了传统的手术、放化疗等方式以外，生物治疗也仍只处于研究阶段，并没有取得真正的临床效果。那么转化医学作为基础研究和临床应用间的桥梁〔9〕，可有效地将基础研究转化为临床成果，并指导临床的诊疗实践。转化医学可从以下几点出发：（1）加强临床医生与基础医学研究人员的合作交流。因为缺乏有效的沟通交流，出现了临床医生掌握患者病情、了解医学发展需求但不知道从哪些技术途径进行研究，而基础科研人员拥有目前最先进的研究理念、科研技术但脱离临床实际。两者增强交流合作既可以从临床实际需要出发，少走弯路，提供最佳的科研思路，又能让最新的科研技术服务和应用于临床医生和广大患者。（2）建立有效的奖励机制，加大科研经费的投入，充分调动临床医生和科研人员的积极性。要营造浓厚的科研氛围，奖励科研技术标兵，才能不断激励科研人员进行更深入的研究。（3）加强多机构的充分合作。如医疗机构、医学院校、综合大学、科研院所、医药公司的合作交流项目。只有充分合作，才能取长补短，促进产生更多成果。
　　4传统医学与现代医学的整合
　　传统医学中最著名的是中医学，其两大灵魂分别是整体观念和辨证论治。中医学认为人体是一个相互关联的整体，各脏器不是独立存在的，而是以五脏为中心，配以六腑，通过经络系统内属于腑脏，外络于肢节而实现整体。而辨证论治既有辨证又有论治，它将望、闻、问、切收集到的症状和体征（如脉象、舌象等），经过分析综合，辨清疾病的起因、性质、部位及邪正间的相互关系，并加以概括判断为某种性质的证，最终根据辨证的结果，制定个性化的治疗方法。现代医学是西方近几百年才发展起来的新兴科学，先后分成了基础医学、临床医学、预防医学、药学、护理学等。随着先进仪器和检查设备的不断研发，为临床医生提供更多的手段对疾病作出诊断和治疗。现代医学曾为人类的健康作出了卓越的贡献，如抗生素治疗细菌感染性疾病、外科手术治疗急性阑尾炎、急性胆石症、急性颅脑外伤等疾病。但现代医学过分依赖客观指标及参数，缺乏整体综合观念及个体化诊疗。随着西医在中国不断发展，中医学逐渐失去了主流地位。中医学的悲剧，是因为它不是疾病医学，不是认识论的知识论。而西医体系的快速膨胀，所构建的现代生物医学体系培养出的医生，在疾病诊治方面普遍缺乏人文精神。而用现代生物学手段，结合中医原始质朴的、讲究整体和辨证施治的理念及治未病的观念来研究人体的亚健康以及复杂的慢性疾病，是现代医学向更高境界提升和发展的必然性趋势〔10〕。因此现代医学与传统医学的整合成为必然趋势。中医学与现代科技整合催生了青蒿素的发明，并获得了诺贝尔奖〔11〕。
　　中医辨证论治针对的不是疾病而是证，是通过调整内环境来增强人的抗病能力，所以可以异病同治。随着基因技术的发展，西医也开始探索异病同治，如针对肺癌的表皮生长因子变体（EGFR）突变进行的分子靶向治疗。基因突变就像中医的证〔12〕。分化里面有整合，整合里面有分化。学科需要适当分化，但是技术需要整合。中西医结合外科专业把外科手术、以中药为主的药物治疗和微创腔镜手术3种基本技术的有机结合，就是把传统技术、现代技术和药物技术结合起来的典范，不仅充分应用了现代外科技术，还将中医学发扬光大〔13〕。
　　5器官医学和整体医学的整合
　　近几十年来，现代医学经历了前所未有的进步，加之临床医生诊治经验的不断积累，临床分科逐渐细化，由最初的内外妇儿逐渐演化为呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、血液内科等三级学科。随着微观医学的出现，临床分科再次细化，如消化内科再分为胃肠、肝病、肛肠、胆胰等亚专科。这种精细的分科，曾让目前的医疗技术发挥了最大的效用，大大提高了疾病的治愈率，挽救了很多患者的生命，但也形成了盲人摸象的局面，现在越来越多的专科医生将患者看作是一个器官或一个系统，只看局部却忽略了整体。人体是个错综复杂的有机体，人类疾病的发生更不是一对一的关系，绝大多数不是单一的致病原引起的。比如糖尿病是一个以高血糖为主要特征的代谢性疾病，有些患者日常生活中并没有不适感，但就医时往往出现了心脏、肾脏、眼睛等部位的并发症。如果一个以心慌胸闷就诊的患者，心内科医生仅做了一个心电图就诊断为心肌缺血的话，势必延误患者的病情，不能发现其他器官更严重的损害。因此要求临床医生应该从只看器官不看整体的医疗模式中走出来，首先要成立全科病房，收治高血压、糖尿病、恶性肿瘤等涉及多系统器官损伤，需要综合救治的患者。其次内外科紧密结合，各学科加强协作。2010年胡大一教授提出的心脏中心模式即心脏团队，它是由介入科医生、影像学医生、心内科医生、胸外科医生等组建而成，把原本需要在不同手术室、不同时期完成的重大手术合并在一个综合的手术区域，借助全新的组合式的手术设施医生团队联合完成，这样极大地提高了疾病治愈率，有效减少术后并发症的发生。第三是大力培养整合型医学人才，将全科医学作为各医学院校必修学科，不断加强医学整合的观念，培养一专多能的人才。同时大力开展整合医学的学术交流会，邀请国内各知名专家经常开展相关讲座，提高综合技能，培养医生正确的思维方式和逻辑分析判断能力〔14〕。人是一个复杂的整体，不能单纯的头痛医头、脚痛医脚，要有全局的观念，从人的本质出发。
　　6社会保障与临床实际的整合
　　社会保障是国家以立法的形式，积极调动社会各方面的优良资源，保证那些无收入或低收入以及遭受各种意外灾害的公民能够维持基本生存生活，保障劳动者在年老体弱、失业、患病、工伤、生育等特殊情况下的基本生活不受影响，并根据当时经济和社会发展状况，逐步增进公共福利水平，提高国民生命质量。医疗保障是社会保障的一项重要内容，与广大人民群众的生活息息相关。2009年启动新医改以来，居民健康状况、就医可及性等方面取得了明显进步，但仍有许多不足，比如当前医疗保险水平供给不足、分配不均。以上海为例，张强等〔15〕对2002年～2011年上海市农村居民的医疗支出统计分析显示，上海城乡居民医疗支出占总体收入的比例逐年上升，医疗保险水平呈现日益分化的趋势。又如特殊病应特殊对待。以糖尿病为例，最新调查显示，中国18岁以上年轻人群的糖尿病患病率高达11。6，糖尿病前期的患者在人群中比例已达50。这不包括没有医疗保险高危人群忽视或无能力进行健康体检或早期就诊，可能会造成延迟诊断的情况，使得出现并发症，这不仅增加患者的痛苦、降低了生命质量，更大大提高了治疗成本。糖尿病前期的患者若能够早期干预，便会大大减轻个人、家庭以及卫生经济部门的负担。因此，需要有关卫生部门扩大医疗保险覆盖面，增加优化医疗保障制度，建立社区监测网络，加强糖尿病的管理，进而延缓糖尿病并发症，降低糖尿病治疗费用，制定既与经济发展水平和国家财力相适应、又与国民实际收入水平相适应，又切合临床实际的合理的社会保障标准，以保障不同区域之间、不同病种之间的居民都能享受应有的社会保障，让广大人民群众共享经济社会发展成果。
　　综上所述，现代整合医学是多学科综合发展的科学，是未来医学发展的趋势，符合自然界发生、发展、转归的一般规律〔16〕。只有还器官为患者，还症状为疾病，并重预防、治疗、人文、基础、临床、中医、社保等医疗各个相关领域，对临床医学与预防医学、人文医学与生物医学、传统医学与现代医学、器官医学和整体医学、社会保障与临床实际进行有机的整合，通过向多元思维的升级，才能构建更为全面、更为系统、更为科学、更符合自然规律、更适合人类健康维护和疾病诊断、治疗和预防的新的医学知识体系。只有在现代医学整合模式下培养的医务人员，才能具有整体观念，摒弃头痛医头，脚痛医脚的狭隘思维，对疾病和人体有更为全面的认识，从而才能使诊疗流程更为优化、诊疗质量更加提高、诊疗成本更为降低，从而有效地推进医学发展，提高人类的健康水平。
　　参考文献
　　〔1〕樊星，杨志平，樊代明。整合医学再探〔J〕。医学与哲学，2013，34（3A）：611。
　　〔2〕黄建华。预防医学与临床医学的关系发展探讨〔J〕中外医学研究，2012，10（5）：154
　　〔3〕任苒。医学整合的必要性与必然性〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（5）：69
　　〔4〕杜治政。关于医学整合的几点认识〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（4）：37。
　　〔5〕樊代明。整合医学的内涵及外延〔J〕。医学与哲学，2017，38（1A）：713。
　　〔6〕胡大一。现代医学发展探寻多学科整合之路〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（2）：89
　　〔7〕杜治政，赵明杰。医学人文与临床医学结合的若干构想〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（6）：15。
　　〔8〕冯泽永。医学院校的课程整合〔J〕医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（2）：1720。
　　〔9〕焦飞，王娟，谢书阳。转化医学：医学基础研究与临床应用间的桥梁〔J〕。医学与哲学：临床决策论坛版，2010，31（9）：13。
　　〔10〕张秋菊。现代医学模式转变面临的挑战与对策分析〔J〕。中国医学伦理学，2011，24（3）：298299。
　　〔11〕刘运芳，杨志平，樊代明。从屠呦呦获得诺贝尔生理学或医学奖谈整合医学〔J〕。中医杂志，2016，57（7）：11711176。
　　〔12〕李燕巍，潘战宇，岳振松。肺癌治疗中辨证论治与循证医学的矛盾与统一〔J〕。医学与哲学，2014，35（8B）：9193。
　　〔13〕吴咸中。临床诊疗与整合之我见〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（4）：12。
　　〔14〕李红涛，张金钟，邱明才。医学发展中的整体观念与学科综合〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（4）：89。
　　〔15〕张强，张健明。社会医疗保险水平适度性研究：以上海市为例〔J〕。医学与哲学，2015，36（3A）：6165。
　　〔16〕吕德成。医疗改革与医学整合〔J〕。医学与哲学：人文社会医学版，2009，30（7）：37。