治疗失眠其实可以不吃药

　　读完本文，你会知道：如何自我诊断失眠？不吃安眠药，也能睡好觉。安眠药怎样吃才最安全？
　　01hr不是所有睡不着都叫失眠
　　失眠的人越来越多，数据显示：
　　世界上成人失眠率为29；中国成人失眠率为32。8。
　　而且，随着年龄的增加，伴有失眠的人群也越来越多。不是所有睡不着都叫失眠，医学对失眠的定义是：
　　频繁而持续的入睡和（或）睡眠维持困难，并导致睡眠感不满意。
　　根据这个定义，我们扩展成失眠的诊断标准，必须满足下列AF所有情况，才能诊断失眠症。
　　A。下列情况至少1项：
　　入睡困难
　　睡眠维持困难
　　比期望的起床时间醒来早（早醒）
　　B。以下日间症状至少1项：
　　疲倦，注意力或记忆力下降
　　易怒
　　工作学习社交能力下降
　　日间瞌睡
　　易犯错误
　　对自己的睡眠质量非常关切或不满意
　　C。以上这些情况不能用不合适的睡眠机会（比如，充裕的睡眠时间）或睡眠环境（比如黑暗，安静，安全，舒适）解释。（通俗的说，有很好的睡眠条件，还是睡不好。）
　　D。这些睡眠困难和日间症状至少每周出现3次
　　E。持续至少3个月
　　F。这些睡眠困难和日间症状不能用其他的睡眠障碍来解释。（睡眠障碍有多种，失眠是其中一种。）
　　满足上诉标准，可以诊断慢性失眠症。病程少于3个月的，是短期失眠症。
　　根据这个诊断标准，很多时候，你可以在家给自己做诊断。例如，如果你有：
　　1。晚上入睡困难
　　2。白天精神疲惫，打瞌睡
　　3。没有其他干扰睡眠的问题（不用值夜班，孩子不闹）
　　4。以上问题每周出现3次
　　5。症状持续3个月
　　那么，你就是慢性失眠症了。
　　对照这个标准，你也可以排除之前对自己的错误诊断。
　　比如，我的很多医生朋友，在值班的时候睡得特别不好，这种情况不能诊断失眠症，因为，没有一个充裕的睡眠时间，也没有一个好的睡眠环境，不符合标准C。
　　再比如，如果你晚上睡眠时间短，只有4个小时，但是不影响白天生活和工作，仍然精力充沛，不符合标准B，这也不是失眠症，也许你就是那种短睡眠者。
　　02hr你为什么失眠？
　　按理说，人困了自然要睡觉，为什么会失眠呢？
　　1987年以来，很多研究认为，失眠的原因有三因素，也叫3P模型：
　　？易感因素（predisposing）
　　？诱发因素（precipitating）
　　？维持因素（perpetuating）
　　易感因素：指某些人因为遗传或性格原因（神经质，适应不良，完美主义者），他们发生失眠的门槛很低，就算没有诱发因素，也容易失眠。
　　诱发因素：指诱发失眠的一些因素。比如：工作压力，人际交往矛盾，生活变故等等应激事件。如果你本来就有易感因素，再加上诱发因素，你就很容易发生急性失眠，也叫短暂性失眠。
　　急性失眠非常普遍，很多工作压力大的职场人士都出现过。但是，这种失眠是一过性的，在压力这些应激事件解除后，失眠会好转。所以，急性失眠不可怕，我们要关注的是，要防止急性失眠转为慢性失眠。
　　在这个转化的过程中，维持因素发挥了重要作用。其中，醒着躺在床上的时间过多就是最重要的维持因素。
　　发生急性失眠后，你可能会：
　　？担心失眠的不良后果。
　　？害怕睡不够，早早的上床，醒着躺在那。
　　？在床上做与睡眠无关的行为，比如想各种问题，玩手机等。
　　以上这些都是不正确的方式，它们会造成醒着躺在床上的时间越来越多，持续下去，急性失眠就会变成慢性失眠。
　　另外，醒着躺在床上，在床上做与睡觉无关的事，这些行为持续下去，慢慢地，就会形成一个条件反射：床不睡觉。这个时候，床已经和不睡觉紧密连接在一起，结果就是：上床后怎么也睡不着。
　　知道了失眠是怎么形成的，治疗办法就有了。
　　03hr不吃安眠药，也能睡好觉
　　失眠者都有很多痛点，比如：
　　？不吃药睡不着
　　？药越吃越不管用
　　？担心药物的副作用
　　？药物成瘾了，戒不掉了
　　其实，治疗失眠，尤其是慢性失眠症，首选的方法并不是药物，而是认知行为治疗（CognitiveBehaviorTherapyforInsomnia，CBTI）。
　　前文说了，慢性失眠中有一个不好的条件反射：床不睡觉。认知行为治疗，就是用正确的行为切断这条反射，重新回归或者新建一个条件反射：床睡觉。
　　最新的欧洲指南，澳大利亚睡眠协会（ASA），中国失眠症相关指南都建议：
　　认知行为治疗（CBTI）是失眠的一线治疗方案。
　　CBTI在欧美国家已经开始了二三十年，治疗手段很成熟，如果患者积极配合，有效率可以达到80左右。而且，长期来看，CBTI的疗效优于药物疗法。
　　04hrCBTI的具体内容是什么？如何进行？
　　CBTI的主要内容包括：
　　？认知治疗
　　？睡眠卫生
　　？刺激控制
　　？睡眠限制
　　？放松训练
　　认知治疗：纠正你对睡眠和失眠的错误认知。比如，告诉你，每个人需要的睡眠时间是不同的，不要纠结8小时睡眠，失眠没你想象得那么可怕，就算睡不着也没什么等等。
　　总之，先让你在心态上放松。
　　睡眠卫生：建立一个良好的睡眠环境和睡眠习惯。比如：
　　？改善卧室的环境（温度，噪音，床，光线）
　　？避免睡前吸烟，喝酒，喝茶或咖啡等
　　？抽空处理脑子里的问题，可以写下来，不要把这些问题带到卧室
　　？不要在床上做和睡眠无关的活动，如看手机，电视，读书等（床只能用来睡觉和享受性生活）
　　？如果半夜醒来，不要看钟，继续睡
　　？每天定时起床，包括周末
　　？定期运动可以帮助睡眠
　　？避免长时间午睡，或者尽量不要午睡
　　刺激控制疗法：美国睡眠医学会认为，刺激控制疗法是治疗慢性失眠的一线治疗方法。
　　这种方法可以单独使用，效果好。
　　刺激控制疗法的核心是：不要在床上醒着，不要在床上做与睡觉无关的事。通过行为训练，切断床不睡觉的旧反射，建立床睡觉的新反射。
　　具体做法：
　　？不要早早上床，只在有睡意的时候才躺床（建立新反射）
　　？记住，床只用于睡觉和性生活。不要在床上读书，看手机，看电视，吃东西等与睡觉无关的活动（切断旧反射）
　　？躺床后，如果1520分钟还未入睡（期间不要反复看表），就果断离开卧室，做点其他事，等到有睡意的再回到床上（切断旧反射，同时消除难以入睡带来的挫折感）
　　？如果还睡不着，重复上一步
　　？不管晚上几点睡觉，早上都设定好闹钟定时起床，不要赖床（有助于建立规律的睡眠节律）
　　？白天不要午睡，如果实在很困，建议午睡时间不超过20分钟。
　　睡眠限制疗法：
　　这种疗法的核心：进一步减少在床上醒着的时间，增加睡眠驱动力，提高睡眠效率。
　　睡眠效率估计睡眠时间总卧床时间。
　　比如，我晚上11点上床，早上7点钟醒；估计睡眠时间为7。5小时，我的睡眠效率是：7。580。93，93。
　　治疗目标：睡眠效率达到85。
　　具体方法：
　　？做自己的睡眠日记。每天记录上床时间，起床时间，估计睡眠时间，计算睡眠效率。
　　？在近2周的平均睡眠时间基础上，加上15分钟，作为接下来的总卧床时间。例如，如果你最近2周平均睡眠时间是4小时45分，接下来，可以在床上睡5小时。
　　？每天固定时间起床。还是接上面的例子，如果你早上6点钟起床，那就在凌晨1点上床睡觉。
　　？白天不要午睡。
　　？坚持做睡眠日记，当过去的5天睡眠效率达到75后，卧床时间再加15分钟，即你可以在目前基础上再早15分钟上床睡觉。接上面例子，00：45上床睡觉。
　　？重复上诉治疗，直到睡眠效率达到85，或者自己感到满意。
　　放松训练：任何一种有效的放松技巧都可以用来减少肌肉紧张，促进睡眠。具体方法包括冥想、正念、渐进式肌肉放松、呼吸技巧等等。这个话题改天再聊。
　　CBTI通常每周或每两周进行一次，标准化治疗时间为8周，通过行为训练，重建床睡觉条件反射，让你回归正常睡眠。
　　05hr安眠药怎么吃才安全？
　　上面说了CBTI是治疗失眠的首选方法，那是不是就没药物什么事了？也不是。
　　现实生活中，CBTI不会对所有人都有效，另外，很多人没有条件实施CBTI，对于这种情况，可以考虑借助药物来改善睡眠。
　　治疗失眠的药物有很多，主要包括：
　　？苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs）
　　？褪黑素受体激动剂
　　？具有催眠效果的抗抑郁药
　　苯二氮卓类受体激动剂（BZRAs），有两类：
　　？苯二氮卓类（BZDs）：比如大家熟知的艾司唑仑，地西泮，阿普唑仑。
　　？非苯二氮卓类（NBZDs）：右佐匹克隆，佐匹克隆，唑吡坦，扎来普隆。
　　BZDs（如阿普唑仑，氯硝西泮）虽然短期内能改善睡眠状况，但是不良反应较多，最常见的：头晕，口干，食欲不振，便秘，谵妄，遗忘，跌倒，依赖性，次日残留镇静作用等。
　　特别指出，这类药可能会增加痴呆和跌倒风险，尤其不建议用于老年人。因此，推荐首选非苯二氮卓类（NBZDs），比如：唑吡坦。注意，哪怕是非苯二氮卓类（NBZDs），也不是绝对安全，只是相对副作用小而已。
　　如何尽量减少药物副作用？建议按照以下服药原则：
　　？小剂量开始，有效后不要轻易调整药物剂量。按需，间断。
　　按需：根据需要服用。比如：预期入睡困难时，在上床前510分钟服用。上床30分后还是不能入睡时服用。第二天有重要工作或事情，可在睡前服用。
　　间断：每周服药35天，而不是连续每晚用药。
　　什么时候需要换药？出现以下情况要去医院复诊，考虑换药：
　　？推荐治疗剂量无效，对药物产生耐受，或有严重不良反应，或与正在使用的其他药物发生相互作用时。
　　？长期使用（大于6个月）导致减药或停药困难。
　　？有药物成瘾史的患者。
　　换药方法：逐渐减少原有药物剂量，同时开始给新药，并逐渐加量；2周左右完成换药过程。
　　如何减药？
　　方法1：逐步减少睡前药量，比如，以前吃2片的改为1片，然后改为半片。
　　方法2：变更连续治疗为间歇治疗。比如，以前每晚都要服药，改为每周服用3次或5次。
　　两种方法可以结合起来。
　　何时可以停药？感觉能够自我控制睡眠时，考虑逐渐减量，停药。如果失眠与其他疾病或生活事件相关，当病因去除后，可考虑减量，停药。
　　停药原则：注意，不要突然停药，应该逐渐减量，停药，减少失眠反弹，有时减量过程需要数周至数月。
　　06hr总结
　　慢性失眠，首选的治疗是认知行为治疗CBTI。
　　如果CBTI无效或没有条件做CBTI，可以考虑选择药物治疗。
　　药物治疗，首选非苯二氮卓类（NBZDs）。
　　不建议长期使用药物治疗失眠。
　　参考文献：
　　〔1〕中国失眠症诊断和治疗指南，中华医学杂志，2017，97（24），18441856。
　　〔2〕Europeanguidelineforthediagnosisandtreatmentofinsomnia。JSleepRes，2017。
　　〔3〕AustralasianSleepAssociationpositionstatementregardingtheuseofpsychologicalbehavioraltreatmentsinthemanagementofinsomniainadults，SleepMedicine36（2017）S43eS47。
　　作者余周伟来源神经内科余医生
　　作者简介：
　　李智
　　国家二级心理咨询师
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