消渴病历代学术考

　　卢福恭昌平传统中医工作室今天
　　消渴病历代学术考
　　1病名考证
　　中医学理论范畴内并无糖尿病之名，但就其症状表现与病理特点与中医消渴病比较类似。
　　消渴病的相关记载始见于《黄帝内经》《灵枢五变》、《素问通评虚实论》将其称为消瘅，并按其发病机制及临床表现之不同，而有消渴膈消肺消消中等不同名称。
　　西汉司马迁的《史记扁鹊仓公列传》仓公淳于意诊籍中，有肺消瘅的医案记载，可看作是对本病最早的病案记录。
　　至东汉张仲景，在其著作《金匮要略》中，首以消渴作为篇名，篇中对消渴病的记载，融理法方药为一体，理论及实践体系较为完整，对后世医家对消渴病的认识影响颇深。至此以后，众医家在论述本病时，多以消渴命名。
　　由此可见，消渴病最早以消瘅命名，并因其病变特点不同有不同的称谓，亦有相关医案记载，自东汉以后逐渐统称为消渴。
　　2病因病机考证
　　《黄帝内经》中关于消渴病的记载，散见于多篇之中，不仅是病名，对其病因病机、临床表现、治则预后等均有论述。《内经》中将消渴病称消瘅，汉代许慎著《说文解字》将消译为尽也，从水，将瘅释为劳病也，从疒，意为水液消耗性疾病。在《素问奇病论篇》中有云：此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴；又《灵枢五变》所谓：五脏皆柔弱者，善病消瘅。怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。指出消渴病的致病因素多与饮食不节过食肥甘高粱厚味、情志不调气机失常及先天禀赋、脏腑功能不足有密切关联。在病机方面，《素问阴阳别论篇》云：二阳结谓之消；《素问气厥论篇》中说：肺消者饮一溲二，大肠移热于胃，善食而瘦人；《灵枢师传》谓之：胃中热则消谷，令人悬心善饥。书中不仅明确指出热结胃肠、津液耗伤是消渴病发病的主要机制，对于消渴病多饮、多尿、多食、消瘦等典型症状亦有记载。后世医家基本承袭了《黄帝内经》中对于消渴病病因病机的论述，但在此基础上亦有发展。
　　张仲景在其《金匮要略消渴小便不利淋证脉证并治》中说：跗阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相抟，即为消渴，认为胃热肾虚是消渴病发生的主要机制，并描述了消谷善饥、便秘溲数的主症表现。
　　隋代巢元方在其《诸病源候论消渴诸候》中提到：夫消渴者，渴不止，小便多是也。由少服五石诸丸散，积经年岁，石势结于肾中，使人下焦虚热。五石散由石钟乳、紫石英、白石英、石硫磺、赤石脂五种矿物药组成，原用于治疗伤寒证。后因其具有壮阳、强体力、治阳痿功效，对湿疮、溃疡亦有一定的效果，并在服用后可以让人性情亢奋，浑身燥热，身体肌肤触觉敏感，而一度服用成风。特别是魏晋时期至唐代，名士们趋之若鹜，历经数百年而未有间断，且颇有发展。巢氏在书中提出了服用五石散，阳盛则阴伤，阴虚又生内热，燥热内结而发为消渴。
　　又如唐代王焘《外台秘要消中消渴篇》中提到：由肾盛之时，不惜真气，恣意快情，数使虚耗，石热孤盛，则作消中。指出房事不节，劳欲过度，肾精亏损，虚火内生而致肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。
　　至宋代《太平圣惠方三痟论》中明确提出了三痟一词，谓：三痟者，一则饮水多而小便少者，痟渴也；二则吃食多而饮水少，小便少而赤黄者，痟中也；三则饮水小便下，小便味甘而白浊，腰腿消瘦者痟肾也，不仅描述了三痟之不同，亦对后世医家根据三多症状的偏重不同而将消渴分为上、中、下三消有重要的提示意义。
　　金元时期河间学派刘完素在三痟论的基础之上又进一步提出三消燥热学说，在其三消燥热学说专著《三消论》中有云：饮食服饵失宜，肠胃干涸，而气液不得宣平，或耗乱精神，过为其度，或因大病阴气损而血液衰虚，阳气悍而燥热郁甚，指出因饮食不节或情志不遂或久病重病耗伤体内津液，阴津不足燥热内生而致消渴病的发生。
　　明清时期基本上沿袭了此前对于消渴病病因病机的论述，亦有医家在此基础上对上、中、下三消病位及病变脏腑有进一步阐述。
　　清代医家对消渴病病机认识在汲取前人精华的基础上有所创新，如黄坤载、郑钦安等认为消渴之病发应责之于肝，《医理真传杂问》有云：消症生于厥阴，风木主气，盖以厥阴下木而上火，风火相煽，故生消渴诸症。此为消渴病从肝论治提供了理论基础。虽此法在现代临床并不多用，但亦为消渴病的病机及治法拓展了新的思路。
　　综上，消渴病的病因病机的探讨自《黄帝内经》开始，历经汉隋唐至宋金元时期理论体系逐渐发展成熟，究其病因主要有禀赋不足脏腑虚损、饮食不节、情志内伤及劳逸失度等，病机以上述病因所致机体阴亏津伤为本，内生燥热为标，以多饮、多食、多尿、消瘦为典型症状表现，临床可根据症状表现特征不同分为上、中、下三消，并进一步确定病变脏腑在肺、在胃、在肾，以指导临床辨证治疗。
　　3并发症考证
　　关于消渴并发症的记载始建于张仲景《金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》有记载：肺痿之病，从何得之或从消渴，小便利数重忘津液，故得之。指出消渴病日久，津液损伤，肺脏不得津养而致肺痿。
　　隋代巢元方在其《诸病源候论消渴诸候》中将消渴归纳为消渴候、渴利候、渴利后发疮候、强中候等证候类型，明确指出消渴病患者易发痈疽、水肿及阳痿等生殖功能异常等并发症。
　　至金元时期刘完素在其《三消论》中对消渴病的兼证也有论述：消渴者，多变聋盲疮癣痤痱之类蒸热虚汗，肺痿劳嗽，指出消渴病日久易至听觉视觉异常及皮肤病变，亦可出现呼吸功能衰退等病理征象。
　　上述消渴病并发症的论述与现代医学糖尿病并发糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病周围血管病变及呼吸系统、生殖系统功能异常基本一致。
　　4治疗考证
　　基于消渴病阴亏津伤、燥热内生的病理机制，其治疗多采用养阴生津清热等法。
　　消渴病的治疗在《黄帝内经》中已有论述，《素问腹中论篇》谓：数言热中、消中，不可服高粱、芳草、石药。《素问奇论篇》云：治之以兰，除陈气也指出消渴病患者应禁服膏粱厚味及辛散、矿物类燥热伤津之品，并提出兰草性寒味甘生津止渴，可用于阴虚燥热消渴病的治疗。
　　张仲景在《金匮要略》中首创将白虎加人参汤、肾气丸等应用于消渴病的治疗，其益气养阴清热等治疗理论符合消渴病的病因病机，被后世极为推崇并沿用至今。
　　隋代巢元方在《诸病源候论消渴诸候》中提出导引和散步是治疗消渴病的有效途径，提倡饭前先行一百二十步，多者千步，然后食之，此法虽与现代治疗糖尿病提倡餐后散步略有出入，但已初步认识到运动疗法对于消渴病治疗的重要意义。
　　而唐代孙思邈《备急千金要方消渴》中首次明确提出消渴病治疗的饮食控制疗法，并将此法推崇至消渴病治法之首。孙氏云：能慎此者，虽不服药而自可无他，不知此者，纵有金丹，亦不可救，深思慎之。此为现代医学通过饮食控制来降低血糖，改善糖尿病症状提供了理论及实践基础。药物疗法多选用麦冬、地黄、天花粉等养阴清热之品。
　　唐代王焘继承并发展了孙氏利用饮食疗法治疗消渴病的理论，并援引南北朝时期著名医家陶弘景的养生理论主张食欲少而数，不欲顿而多，食后不宜饱食便卧及终日久坐人欲小劳，但莫至疲及强所不能，提倡少食多餐，并在餐后进行适度的运动。王氏养生观点虽非针对消渴病患者，但与现代医学饮食运动疗法治疗消渴糖尿病十分符合，是临床上应用饮食运动疗法治疗该病的重要组成部分。
　　至宋金元时期，寒凉派代表刘完素在三消燥热学说的基础之上，提出三消的治疗以补肾水阴寒之虚，而泻心火阳热之实，除肠胃燥热之甚，济一身津液之衰为原则，多以白虎、承气类方以清热泻火，养阴生津，并创黄芪汤调补肺气，通过加强肺主气、气行水既肺主行水通调水道的作用治疗以饮多溲多为主症之肺消，疗效显著。养阴派代表朱丹溪更是推崇利用滋阴清热治法应用到消渴病的治疗，其创立的知柏地黄丸、大补阴丸等方在现代临床治疗糖尿病，特别是中医辨证属阴虚内热型患者十分常用。
　　明清时期众医家对消渴病治疗的研究更为个性化，如明代戴思恭着重益气，认为气尽虚，则无能为力矣；赵献可、张介宾提倡治三消当以治肾为本，赵氏在《医贯消渴论》中有云：治消之法，无分上中下，先治肾为急。李健斋、周慎斋等医家又强调调养脾胃之法，多用参苓白术散。
　　至清代，健脾燥湿化痰之法逐渐在临床上有所应用。
　　近现代以来，有医家结合消渴病其并发症的病理特点，认为瘀血是贯穿糖尿病发病始终的重要病机，应在消渴病原有阴虚为本，燥热为标的病机基础上补充瘀血为患。活血化瘀法的使用越来越被更多的医家所重视并得到广泛应用。而此治法特别是在治疗消渴并发症，既糖尿病多种以血管损害为病理基础的并发症，如糖尿病眼底病变、糖尿病脑血管病变、糖尿病心血管病变、糖尿病肾病等取得了较好的疗效。
　　5讨论
　　随着糖尿病发病率的逐年升高及众多并发症的出现，利用中医学理论对其进行治疗发挥着越来越重要的作用。
　　经过系统的考证，糖尿病的中医学病名曾有过多个，侧重点亦有所不同，后逐渐统一多用消渴命名。
　　消渴病因病机历代认识较为一致，多以禀赋不足或饮食、情志等因素所致阴液不足、燥热内生为主要病机变化。
　　治疗上以滋阴清热润燥为主，按其具体病位采用润肺、健脾、益肾等法，并根据其病变特点及是否出现相关并发症辅以活血祛瘀、燥湿化痰等辨证论治。其中滋阴清热润燥一直备受历代医家推崇，也是目前临床应用中医药理论治疗糖尿病的核心组方原则。
　　来源：卢福恭，王汉卿，付慧玲，郭露秋。消渴病历代学术考证。辽宁中医药大学学报。2018年05期