建设全民医疗保障体系思考

　　摘要：基本医疗保障制度改革是国家深化医药卫生体制改革的重要部分。探讨基本医疗保障制度改革任务和医疗保障体系建设目标，分析当前医疗保障制度建设的基本情况，特别是重点分析目前的差距和存在的问题，提出基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议，对于着力保障广大群众看病就医的基本需求提出了有益的思考。
　　关键词：基本医疗保障目标政策建议
　　2009年4月6日，人们期待已久的《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式发布了。这份15000余字的方案，明确了今后三年的中心任务，就是要抓好基本医疗保障制度等五项重点改革，3年内城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率均达到90以上，切实缓解群众看病难、看病贵问题，着力保障广大群众看病就医的基本需求。确立了我国医药卫生体制改革的方向、框架和目标，绘出了我国医疗卫生事业的宏伟蓝图，提出建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。要确保按时完成基本医疗保障制度建设近期目标任务，覆盖城乡居民的医疗保障体系早日构建完善，需认真分析当前医疗保障制度建设的基本情况，针对目前的差距和存在的问题，分阶段、有计划、按步骤地扎实开展各项工作。
　　一、当前医疗保障制度建设基本情况
　　改革开放以来，党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年底，国务院颁布《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），开始在全国实行城镇职工基本医疗保险制度改革，之后又启动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险试点，建立了城乡医疗救助制度。经过几年的努力，包括基本医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗补助和企业补充医疗保险以及社会医疗救助等多层次医疗保障制度体系的框架初步建立。
　　截至2007年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为22311万人，其中：参加城镇职工医保人数18020万人，参加城镇居民医保人数4291万人。全国已有2451个县（区、市）开展了新型农村合作医疗，参合农民7。3亿人，参合率为86。2。
　　截至2008年底，南平市延平区城镇职工参保人数11万人；城镇居民医保参保登记人数33393人，实际缴费人数24780人；新农合参保人数27。16万人。
　　二、目前存在的差距和问题
　　（一）城镇医保参保率较低
　　截至2007年底，全国总人口132129万人，其中：城镇人口59379万人，乡村人口72750万人。全国参加城镇医保人数22311万人（占城镇人口的37。57），其中：参加城镇职工医保人数18020万人，参加城镇居民医保人数4291万人；新农合参合农民7。3亿人，参合人数多于乡村人口。南平市延平区总人口49。15万人，其中乡村人口29。42万人，城镇人口19。73万人。截至2008年底，延平区城镇医保参保人数14。33万人（占城镇人口的72。63），其中：参加城镇职工医保人数11万人，参加城镇居民医保人数3。33万人；新农合参保人数27。16万人，占乡村人口的92。32。从以上参保统计数据可看出，城镇医保参保率大大低于新农合参保率，主要有以下几方面原因。一是城镇居民医保个人缴费标准高于新农合。延平区城镇居民医保个人缴费标准为成年人120元年、未成年人38元年，而延平区新农合成年人、未成年人个人缴费标准均为10元年，城镇居民医保政策的出台又晚于新农合，使得城镇居民产生比较，影响了城镇居民参保积极性。二是城镇居民存在组织性差、人员复杂、居住分散等客观情况，居民医保工作必然在政策宣传、组织参保、收缴保费上开展工作较困难。
　　（二）参保人员个人负担偏重
　　通过对南平市延平区医保数据的统计分析，城镇职工医保个人负担比例约在40左右，城镇居民医保个人负担比例约在65左右，新型农村合作医疗个人负担比例更高达70以上。造成个人负担偏重有多方面的原因，一是医疗机构补偿机制不到位，医院以药养医情况比较严重，医疗费用增长过快；二是医疗保险部门为遏制医疗费用过快增长和增强参保人员费用意识，确立了医疗费用分担机制。按照基本医疗保险规定，一旦住院，参保人员需负担住院起付线以下的费用、起付线以上按比例支付的费用以及封顶线以上的医疗费用，同时还需自费超基本医疗保险三目录范围的费用。三是基本医疗保障水平超基本。目前保障范围不断扩大，新药、进口药等价格昂贵的药品不断纳入了支付范围，如胸腺肽国产药只需约二十元，进口的胸腺肽同等剂量一支约两千元；高、精、尖诊疗技术不断加入医保支付行列；进口昂贵医用材料在定点医院得到普遍使用。目前福建省基本医疗保险三目录已由2002年的不足一千条增加到三万两千余条，超基本现象越来越严重，这一方面给统筹基金带来压力，同时也给参保人员增加了负担。
　　（三）统筹层次低、政策差距大
　　一是统筹层次低。城镇职工和城镇居民医保统筹层次国家确定的原则为市级（设区市）统筹，而目前全国大多地方为县级统筹，减弱了社会保险的互助共济作用的发挥。南平市目前城镇职工医保和新农合为县级统筹，各县市政策不统一。城镇居民医保虽然制度上为市级统筹、政策统一，但政策规定基金出险由县级财政承担80，实际上为县级统筹。二是城镇职工医保在制度设计、待遇水平上与城镇居民医保、新农合差距较大。城镇居民医保、新农合筹资水平大大低于城镇职工医保，保障待遇也低很多。
　　（四）不同政府机构出现职能交叉
　　目前全国大多地方城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗的管理分别归属劳动保障部门和卫生部门。不同政府机构在基本医疗保障方面呈现出多头管理、职能交叉的局面，这容易产生政出多门、效率低下等负面效应。职能交叉不利于医疗保障资源的合理配置和保障待遇的提高，是导致保障待遇差距大的主要原因，使公众对基本医疗保障制度产生困惑和不信任，影响覆盖面的扩大，造成实现制度框架基本统一的难度加大。
　　（五）个人账户达不到制度设计预想效果
　　目前城镇职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的制度，个人账户虽然能够为今后积累一部分基金，从而有利于缓解人口老龄化对医保基金支付的压力，但其积累功能却相当有限，个人的医疗卫生服务需求是随机性的，不可能先积累后消费。而且，医疗保险所依据的基本原则是社会共济，个人账户的设立显然降低了医疗保险的互济功能，由于把一部分基金沉淀下来不能用于当期消费，必然降低现行医疗保险的整体保障能力。再者，目前城镇职工医保与居民医保、新农合三项基本医疗保障制度，只有城镇职工医保设立个人账户，这对制度之间的衔接，最终实现制度框架的基本统一，设置了障碍。因此，需要对医疗保险个人账户制度重新设计。
　　三、医疗保障体系建设政策建议
　　通过对当前医疗保障制度建设基本情况的分析，特别是重点分析了目前的差距和存在的问题，提出了基本医疗保障制度近期改革和医疗保障体系建设的政策建议。
　　（一）整合新农合和居民医保制度。一是新农合和居民医保执行统一政策，统一标准、统一管理、基金统筹。尤其是必需降低城镇居民个人缴费标准，适当提高农村居民个人缴费标准，达到城镇居民和农村居民个人缴费标准一致，提高城镇居民参保积极性，确保完成3年内城镇基本医疗保险参保率达到90以上的目标任务。二是整合新农合和居民医保的行政管理部门，由劳动保障部门对城乡居民的基本医疗保障实行统一管理。
　　（二）采取有效措施，降低个人负担比例。一是加快推进公立医院改革，坚决实行医、药分离，提高医疗技术含量；加快建立以国家基本药物制度为基础的药品供应保障体系，降低药品流通成本，下大力气整治药品流通环节的不正之风。二是完善基本医疗三目录，国家基本药物全部纳入基本医疗目录，报销比例明显高于非基本药物。基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。三是提高政策待遇，调高居民医保和新农合补偿比例。2010年各级财政对居民医保和新农合的补助标准将由每人每年80元提高到120元，居民医保基金容量将增加20左右，新农合基金容量将增加40左右，届时补偿比例可上调1520，个人负担将得到一定程度的降低。
　　（三）提高统筹层次、缩小政策差距。一是城镇职工医保、城镇居民医保、新农合实行市级（设区市）统筹，全市执行统一政策、统一标准、统一管理、基金统筹。二是提高城乡居民医保待遇水平，逐步缩小与城镇职工医保政策的差距。随着社会经济的不断发展，财政收入的增加，逐步提高城乡居民医保的财政补助标准、个人缴费标准，并相应提高补偿比例、基金封顶线。
　　（四）改革个人账户制度。建议逐步改革个人账户制度，缩小城镇职工医保与新农合和居民医保政策和待遇水平的差距。一是改革个人账户功能。个人账户功能从积累防备医疗风险，逐步转向公共卫生和预防保健的功能为主，用于社区基本医疗、预防保健方面的支出。二是改革个人账户划拨制度。目前个人账户资金来源于两部分：一是职工个人缴纳的医保费全部划入个人账户；二是用人单位缴纳的医保费按30左右划入个人账户。按目前的制度，城镇职工医保个人实际上不但不需缴费，而且用人单位缴费的30还划入个人账户。建议逐步降低用人单位缴费划入个人账户的比例，职工个人缴费也可考虑参照新农合和居民医保的政策，按统一的缴费标准缴纳，划入个人账户也按统一的金额进行划拨。
　　（五）加快医疗保障立法步伐。基本医疗保障领域具有较强的公共产品特性，需要政府力量的强制性介入，但强制性介入并非意味着行政干预，而应采取法制监督为主、必要的行政干预为辅的管理模式。目前医疗保障存在立法的缺位，立法滞后不利于医疗保障制度的健康运行和完善，考虑到医疗保障制度的复杂现状，可先就已经达成共识的立法精神、制度模式等框架性内容予以立法规定，以后再逐步进行完善。
　　（作者单位：南平市延平区医疗保险管理中心）