风湿类疾病的中医外治临证思考之二

　　足踝部痛风性关节炎急性发作期治疗的原则以活血止痛、利水渗湿为主。选用五苓散加减治疗，方中猪芩、泽泻、白术、茯苓、以利水渗湿；三七以活血止痛；桂枝以温经通络；冬凌草以消炎止痛。诸药合用，共奏活血止痛、利水渗湿之功效。五苓散为张仲景治疗太阳蓄水证的经典名方，临床应用广泛，涉及泌尿系统、消化系统、心血管、眩晕、头痛、水肿、关节病、小儿腹泻、小儿黄疸等。五苓散治疗足踝部痛风性关节炎临床疗效确切，能明显降低血尿酸、血沉水平，有效缩短病程，临床上中西药合用效果更好。
　　临床上，痛风常可见如下几个证型，治疗上用方也可参议加减：
　　1、风湿热证：祛风除湿，清热除痹。方药：清痹汤加减；
　　2、风寒湿证：祛风散寒，除湿通痹。方药：通痹汤加减。
　　3、瘀血证：活血化瘀，通经活络。方药：化瘀通痹汤加减。
　　4、脾肾不足证：补益脾肾，通经活络。方药：加味四妙丸加减。
　　【附：西学对类风湿性关节炎的认识：类风湿关节炎1、属于慢性全身性炎症性疾病；2、属于自身免疫炎性疾病；3、属于弥漫性结缔组织病。通俗点说，类风湿性关节炎是人体的免疫系统把自身关节作为入侵对象进行打击，弥漫意味着全身发病，常常受累及的器官包括心脏、肺、肾脏以及神经系统等。
　　从上可知：1、该病关节的炎症不要误解为唯一的疾病表现，只是好发于手、腕、足等小关节；2、也发生于膝盖、臀部和肩关节；3、患者易出现疲劳、发热和体重下降；4、除关节受累外，还可以有关节外损害；5、常常受累及的器官包括心脏、肺、肾脏以及神经系统等；6、弥漫性结缔组织病本身就意味着全身可发病，富含结缔组织的内脏器官同样可受累及，只是开始是关节的炎症表现，逐步加重后出现内脏损害。
　　西医认为，由于人体自身免疫调节紊乱，导致免疫调节系统认为需要生成免疫复合物（类风湿因子）进行自身免疫，从而才在人体内大量生成了免疫复合物（类风湿因子）。类风湿因子在关节处堆积，导致关节发生炎症反应，就出现了红肿、僵硬、疼痛等一系列症状表现；类风湿因子在关节处不断堆积，破坏关节软骨及骨质，就会引起关节畸形病变。而传统治疗方法无法将类风湿因子清除，更无法阻断类风湿因子的继续产生，所以才导致病情总是反犯病作，久治不愈。】
　　【风湿类疾病除风祛湿用方基本思路，如下】
　　1、当病在皮肤表面上的时候就是麻黄加术汤证
　　2、进入肌肉时候变成麻杏薏甘汤证
　　3、进入血脉、血管的外围的时候就是防已黄芪汤证了
　　4、进入血管里面就是桂枝芍药知母汤证
　　5、进入骨节，就是术附汤证【自注：术附汤走走里及骨，搜经刮骨，也是排脓汤】，甘草附子汤证【甘草附子汤同时是治疗风痹的用方】；
　　6、麻黄加术汤，是专门给病人出现阴黄的时候用的。湿在中焦，又太阳病发，仲师用方：桂枝汤加白术茯苓，有热加黄连、黄芩，遇寒湿就要加白术、附子。
　　7、湿家不可攻下，对于湿家我们要去湿的唯一选择就是利用温化来利小便将湿排除，记住这个原则。
　　8、此病多在肝肾两虚，故从《黄帝内经》中十九病机守法入手立方，滋肝补肾也为常识。在临床临证上，当活用经方，治疗骨病首辨阴阳，内外兼顾；重视正气，进退有度，汗、托、下、和、温、清、消、补的骨病内治八法，总结出治骨先治脾、治骨不见骨、去风通利治骨病的骨病内治经验，施之临床，明效大验。
　　【其实，在理解上用方思路后，我们在临床临证上，在活用经方的同时，更要灵活运用中医外治理念看待与理解临床。先从局部而言，都是瘀痹热痛类，说到底都是个瘀堵不通，且其表现则多是初为肿胀不利、到后为变形疼痛，所以要解决的问题就是一个不通及不通对筋骨关节的破坏；再从全身而言，邪为风寒湿痹，脏多为肝肾两虚，从脏腑的五行生克及表里关系上去研判施治，终将有所及变有所不及、有所为有所不为，因此用方上，难免多有歧义、多有不及、多有不为，而中医外治从局部入手、从表入手，再从全身脏腑经络整体入手，反而驾繁驭简、至简取巧，直通至理大道而取伟效。
　　另外，我们一定要从西医的观点结合入手，西学认为类风湿性关节炎，是一种全身性结缔组织免疫性疾病，是由于人体自身免疫调节紊乱，产生免疫复合物（类风湿因子）进行自身免疫，从而造成了免疫复合物（类风湿因子）的堆积，导致关节及全身多处结缔组织病变。西医认为传统治疗方法无法将类风湿因子清除，更无法阻断类风湿因子的继续产生，所以才导致病情总是反犯病作，久治不愈，并称之为不死的癌症。
　　那么，我们结合上观念理解，正是因为有免疫复合物（类风湿因子）的沉积、堆积与淤滞，才有后续进行性的关节与组织破坏，就如过敏性紫癜一样，就是因为局部免疫复合物沉积附着于血管壁从而破坏血管的通透性，进而局部出血成淤形成紫癜。