战疫名方达原饮温病伤寒大家都用他附

　　（三）用治杂病举例与体会
　　先师孟澍江先生善用达原饮治疗内科杂病低热，认为杂病低热并不一定都属于气虚、血虚、阴虚的虚热，其中不少则由于病邪内存所致。
　　如下案：施某，女，43岁。1981年9月10日初诊。主诉：低热3个月余，每至下午辄作，至后半夜减退，晨起稍安，基本上发作有时。形体消瘦，体力不足。曾就医于多处医院，做过多种检查，但均未得出明确诊断。也曾采用多种治法，低热依然如故。
　　诊查：日晡辄作低热，测体温在38～385，或伴有微寒，有时泛恶呕吐，面容清癯，疑似阴虚之象，但细察其舌苔色黄白厚腻，舌边色红，脉细濡而数。
　　辨证：微寒作热，其邪不在卫表。寒微而热著，发有定时，又非寒热往来，其邪不属少阳可知。从其寒热晡作，病程较久，舌红而苔腻，可推断其邪伏膜原，泛恶亦为湿浊内阻、气机失畅之佐证。
　　治法：属湿浊在膜原，遏阻气机，但素体羸瘦，治疗不可偏凉、偏燥，当用疏理透达法，方取雷氏宣透膜原法。
　　处方：藿香6g，佩兰8g，川朴3g，槟榔3g，半夏6g，黄芩6g，甘草2g。3剂。处方时当考虑体质脆弱，不可过于克伐，故原方中的草果未加入，俟药后再议。
　　二诊：服药后，患者并无不适，自觉胸中宽松，热势虽每日仍发，但已有下降趋势，持续时间亦见缩短，舌苔较前有松化之象。经权衡后，决定方中加入草果4g，以增其透化湿浊之力。3剂。
　　三诊：服前方后，寒热基本控制，精神亦转振，舌苔渐化。但胃纳尚不见旺，此因湿邪尚未尽化，且胃气未复。再投用和中健胃之品以善其后。
　　处方：藿梗6g，佩兰8g，川朴花4g，生苡仁15g，谷、麦芽各15g。连用7剂后，邪去正安，病乃得愈。（《中医临床家孟澍江》）
　　先师刘渡舟先生根据《医宗金鉴杂病心法要诀》疟疾治法中所载因食而病疟者，则痞闷、噫气、恶食，宜小柴胡合平胃散加草果清之的方法，取达原饮意再加槟榔，组成加味草果柴平汤（草果、槟榔、厚朴、陈皮、苍术、柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、甘草），主治两方面病证：一是内伤发热辨属湿热邪伏膜原证者；二是胆囊炎、胆石症、肝炎等表现为肝胆湿热，症见胁下痛，口苦，舌苔白厚腻者。另外，根据《医宗金鉴杂病心法要诀》疟疾治法中所载凡疟疾有里不清，便硬者，宜大柴胡汤加芒硝、厚朴、草果、槟榔下之之法，组成草果大柴平胃汤（草果、槟榔、厚朴、陈皮、苍术、柴胡、黄芩、半夏、生姜、白芍、枳实、大黄、大枣）治疗胆囊炎、胆石症等病表现为肝胆湿热，症见胁下痛，大便燥结，口苦，苔黄厚腻等证者。
　　现整理我跟随刘老临床学习时记录的三则医案如下。
　　许某某，男，46岁。1999年4月22日初诊。患者发热近1年，体温385左右，多于下午发热，在北京几家大医院反复检查，发热原因不明。口苦，大便不干，有汗，面色苍，体质弱，舌淡红，苔厚腻黄白相兼。口苦、发热为小柴胡汤证；间歇性发热，面苍，苔厚腻为达原饮、平胃散证，用三法合而为方：草果4g，槟榔10g，厚朴10g，陈皮10g，苍术10g，柴胡16g，黄芩10g，半夏10g，红人参3g，生姜3g，炙甘草3g。7剂。1999年5月1日二诊：服上方7剂，体温下降到375左右，口苦减轻，自觉精神渐复。继续用上方7剂，体温恢复正常，腻苔退净。改用小柴胡汤善后以巩固疗效。（作者新撰刘渡舟医案）
　　张某某，女，45岁，1999年5月6日初诊。患者有慢性胆囊炎史，右胁下疼痛，胃脘痞胀不适，口苦，大便黏滞不爽，腹胀，排气多，有时大便后腹部不适，舌红，苔白厚腻，脉弦滑。胁痛、口苦为小柴胡汤证；苔白厚腻、胃脘痞胀、大便黏滞不爽为达原饮、平胃散证，用三方合而处方：草果4g，槟榔10g，厚朴10g，陈皮10g，苍术10g，柴胡16g，黄芩6g，半夏10g，生姜3g，枳实10g。7剂。诸症消失而愈。（作者新撰刘渡舟医案）
　　宋某某，男，53岁。1999年6月10日初诊。素有胆结石、胆囊炎，近来胸胁剧痛，甚则倒在地上打滚，口苦，恶心，大便燥结，一周未解。舌红赤，苔厚腻黄白相兼。此湿热阻塞肝胆，三焦气机不通而疼。用草果大柴平胃汤法，处方：草果4g，槟榔10g，厚朴10g，陈皮12g，青皮12g，苍术10g，柴胡16g，黄芩10g，半夏12g，生姜3g，白芍15g，枳实10g，大黄6g，片姜黄12g，橘叶10g。7剂。服药后泻大便二次，疼痛大减。用上方减大黄量为3g，继续服7剂而愈。（作者新撰刘渡舟医案）
　　朱进忠先生用吴氏达原饮治疗肾衰、慢性肾炎、泌尿系感染、结核性胸膜炎等病证，此介绍四案如下。
　　张某某，男，2岁。高热（39）不退，尿少尿频，恶心呕吐1个月。医诊左肾发育不全，右肾囊肿，肾盂肾炎、急性肾功能衰竭。予西药治疗20天后，又配合中药补气养血、活血利尿、清热解毒治疗10天，不但不效，反而加重。细审其证，除发热，尿少尿频，恶心呕吐外，并见其腹满胀痛，按之更甚，舌质淡黯，舌苔黄白，面色青黑，脉弦紧滑数。综合脉证，思之：腹满胀痛，按之尤甚者，有积也；面色青黑者，肝肾湿热也；脉弦者，少阳或膜原之有邪也；紧脉者，寒也，积也综合脉证，正合吴又可达原饮证也。乃拟宣透膜原法。处方：厚朴3g，草果3g，槟榔3g，黄芩3g，知母3g，苏叶3g，神曲3g，柴胡6g，菖蒲4g。服药2剂，发热、恶心呕吐等症稍减；继服4剂，体温正常，恶心呕吐消失；再服10剂，尿素氮、二氧化碳结合力，肌酐均恢复正常。〔朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：307〕
　　黎某某，女，40岁。泌尿系感染3个多月。医先用西药治疗1个多月不效，后用西药配合中药利水通淋、清热解毒亦效果不著。细审其证，除尿频尿热尿痛外，并见脘腹胀满，小腹坠痛，里急后重，欲便不能，欲罢不止，心烦不安，头晕乏力，纳呆食减，脉弦紧稍滑。因思脉弦者，肝胆三焦也；紧者，寒也，结也；滑者，积热也。合之于症论之，乃三焦郁热，肝脾不和也。治宜调肝脾，理三焦，散郁热。处方：厚朴10g，草果10g，槟榔10g，黄芩10g，知母10g，菖蒲10g，甘草6g，柴胡10g，紫苏6g，白芷10g。服药4剂，诸症俱减。继服3剂，小腹坠胀，尿频尿痛消失，尿常规、尿培养均恢复正常。又服15剂，诸证消失，愈。〔朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：319〕
　　高某某，男，22岁，持续高热，汗出，胸满，气短50多天。医诊结核性胸膜炎。先以西药治疗30天不效，后又配合中药清热解毒、攻逐水饮等治疗20多天亦不效。细审其证，寒热往来，体温399，胸满气短，恶心欲吐，舌苔白，脉弦数。因思寒热往来者，少阳之证也，宜予和解少阳。处方：柴胡28g，厚朴10g，草果10g，槟榔10g，黄芩10g，知母10g，菖蒲10g，苏叶10g，甘草6g。服药4剂，诸症大减，体温375，继服4剂，体温正常，饮食增加，胸水明显减少。审其脉弦紧小数。处方：柴胡10g，赤芍10g，白芥子6g，桔梗10g，枳实10g，陈皮10g，半夏10g，黄芩10g，甘草6g。服药30剂，诸症消失，愈。〔朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：230〕
　　于某某，男，2l岁，持续高热胸痛40多天。医始终未确诊，与抗生素等治疗20多天，体温一直持续在39左右。又于某院住院检查治疗，发现大量胸水，诊为结核性胸膜炎。继续应用西药，并配合中药大剂清热解毒之药治之，20多天后，体温仍然不见下降。细审其证，除胸痛胸满，咳嗽气短之外，并见寒热往来，头身疼痛，口苦咽干，恶心欲吐，脘腹胀满而痛，按之更甚，大便不畅，小便微黄，舌苔黄白，脉弦紧而数。综合脉证，乃太阳、少阳、阳明俱见之证。急予达原饮加减，外散风寒，中调肝胆，里攻实滞。
　　处方：厚朴10g，草果10g，槟榔10g，黄芩10g，知母10g，菖蒲10g，柴胡10g，桂枝10g，白芷10g，大黄3g。服药4剂，头痛身痛，寒热往来，胸满胸痛、脘腹胀痛等症俱减，体温降至378，饮食稍进，精神好转继服16剂，诸症消失。
　　停药1个月后，又因感冒而复发，经胸透又出现少量胸水。细审其证，除胸水胸痛而外，并见寒热往来，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛。予柴枳半夏汤加减。
　　处方：柴胡15g，黄芩10g，瓜蒌15g，半夏10g，枳壳10g，桔梗10g，赤芍10g，白芥子6g，桑皮10g。服药4剂，其效不著。再审其脉弦紧，胃脘有压痛。因思证见阳明腑实。改予达原饮加减为方：厚朴10g，草果10g，槟榔10g，黄芩10g，知母10g，菖蒲10g，大黄4g，枳实10g，桂枝10g，柴胡10g，白芷10g。服药2剂，诸症果减，继服16剂，愈。〔朱进忠中医临证经验与方法北京：人民卫生出版社，2003：231〕
　　我在临床上最喜欢用达原饮治疗湿热蕴阻，膜原枢机不利之证。不论什么病，不论病证多么错综复杂，只要见有达原饮证的特征性舌苔，就率先投用达原饮。达原饮证的舌苔以黄白相兼、厚腻、满布舌面，或如积粉，或兼水滑为特征，舌质多红赤或赤绛。湿热蕴阻膜原见此等舌者，其证多兼有小柴胡汤证，或者半夏泻心汤证。因此，临床更多的是用柴胡达原饮复法，或半夏泻心达原饮复法。此介绍有关体会如下。
　　第一，用治内伤发热长期不退：胡某某，女，62岁。2004年12月31日初诊。患者从2004年9月开始周身不适，随后发烧，体温38～395，已历时近4个月。在当地某医院检查，怀疑肾上腺占位病变，因此，从江苏某县专程来北京诊治，在某大医院住院治疗20多天，做CT等各种检查，排除肾上腺肿瘤，但发热原因不明，未明确诊断。因住院费昂贵，20多天已支付1万5千多元人民币，故出院找中医试治。发热特点为每天下午3点左右开始发冷，然后发热，次日黎明热退身凉，发热时腹胀满，口干不欲饮水，大便3～4日一次，状如羊屎，干燥。舌红赤，苔黄白相兼、满布舌面、特别厚腻，脉沉细滑数，似弦非弦。从舌象断为达原饮证，从发热特点辨为小柴胡汤证。
　　处方：厚朴14g，槟榔10g，草果3g，清半夏12g，黄芩10g，生大黄1g，杏仁10g，藿香6g，白蔻仁10g，滑石12g，通草6g，柴胡20g。嘱先服1剂。
　　2005年1月1日复诊：服药1剂，昨日至今未发热，腹胀减，大便仍不通，有汗，不思饮食，每日只能进粥半碗。脉舌同前。守法增大黄量为10g，加葛根10g，羌活3g，即合入三消饮。5剂。
　　2005年1月6日三诊：服药3剂，未发热，大便通畅，患者已于1月5日返回江苏老家准备过春节，其儿子仍在北京打工，来诊代诉：回家后继续服药2剂，体温正常，胃口已开，唯腹时胀。遂于二诊方减大黄、通草，继续服药12剂，腹胀消失，体温正常，病告痊愈。
　　蔡某，女，36岁。2005年3月26日初诊。患者发热5个月，体温375～378。在北京协和医院住院检查，发热原因不明，患者主动要求出院。曾在某中医院诊治，发热如故。诊时体温378，每天下午3～5点发热。时恶风，饮食二便尚可，素有痛经。舌淡红，苔白厚腻、满布舌面，脉弦滑略数。辨为薛氏达原饮证。
　　处方：厚朴12g，草果4g，槟榔10g，柴胡15g，黄芩10g，清半夏15g，生姜3g，藿香6g，苍术6g，石菖蒲10g，滑石30g。6剂。
　　2005年4月5日二诊：服药后不再怕风，体温37～373，脉沉细滑、略数，舌淡红，苔黄白相兼而厚腻。上方减生姜，加白蔻仁6g。6剂。
　　2005年4月12日三诊：体温371，脉沉细、略滑略数，舌淡红，苔白略厚腻。仍用薛氏达原饮合小柴胡汤化裁，一诊方去藿香，加红人参6g，炙甘草6g。6剂。
　　2005年4月19日四诊：体温36，大便2～3天一次，不干但黏，胸闷不适。脉沉细滑数，舌质淡，苔白已不厚腻。用三诊方加薤白10g，全瓜蒌10g。6剂。
　　2005年4月26日五诊：体温正常，胸闷消失，大便通畅。适逢月经前，小腹痛，脉沉细、略弦滑，舌淡红，厚腻苔退净，为薄白苔，舌质暗有瘀点。用达原饮合小柴胡汤与桂枝茯苓丸法化裁。
　　处方：柴胡15g，黄芩10g，清半夏15g，生姜10g，厚朴10g，草果6g，炒槟榔10g，生白芍15g，炙甘草6g，桂枝10g，茯苓30g，桃仁12g。6剂。服药后腹痛除，体温正常。停药观察，至2005年7月14日。体温一直正常，面色逐渐好转，月经调，再未服药。
　　第二，治疗斯蒂尔病（AOSD）：朱某某，女，24岁。2006年5月30日初诊。患者从2005年10月开始发热，当时体温38～39，在哈尔滨医科大学某附属医院诊治，曾做骨穿等详细检查，怀疑布鲁氏菌病（Brucellosis），用大量抗生素治疗，所用抗生素的种类患者用A4纸记录了3页，结果越治疗体温越高。医院重新考虑诊断，怀疑斯蒂尔病，改用激素治疗，但发热仍然不退，特来北京协和医院诊治。经检查确诊为斯蒂尔病。在东北也曾请中医诊治，所用处方甚多，未效。诊时见患者面红赤，颈项发红，问知每天上午8：30～10：30发热，发热前微恶寒，发热时困乏欲睡，无汗，热退时汗出，口干不欲饮，或喜冰水，当即（上午10点）量体温385，上下肢皮肤红斑隐约可见，膝、踝、腕、肘关节痛，伴肌肉痛。脉浮大滑数而疾，舌偏红，舌尖赤，苔白略腻。从舌赤、发斑、脉滑大辨为犀角地黄合白虎汤（今名清热地黄合白虎汤）证，定时发热为小柴胡汤证，发热前恶风为麻黄证，
　　处方：水牛角20g，生地15g，赤芍15g，丹皮10g，生石膏40g，知母12g，柴胡24g，黄芩10g，党参6g，清半夏12g，生姜10g，炙麻黄5g。4剂。
　　2006年6月3日二诊：发热如故，脉如前，舌红，苔白中心略腻。改用达原饮、小柴胡汤、犀角地黄汤（今名清热地黄汤）三法化裁。
　　处方：草果3g，厚朴15g，炒槟榔10g，黄芩10g，知母10g，生白芍10g，青蒿15g，柴胡15g，清半夏15g，红人参3g，生姜8g，炙甘草3g，水牛角20g，赤芍10g，丹皮10g。3剂。
　　2006年6月6日三诊：从6月3日开始变为每天晚上发热，体温稍降低，6月5日白天未发热，晚上体温375，关节肌肉痛减轻，红斑减少。舌边尖红，苔黄白相兼略厚腻，脉浮弦滑数，左沉细数。二诊方加赤芍10g。4剂。
　　2006年6月10日四诊：未再发热，体温368，咽略干，三诊方草果用4g，红人参用4g。3剂。
　　2006年6月13日五诊：仅6月11日晚21：30体温373，其余时间体温均正常，关节时微痛，脉浮大滑数，舌嫩红，苔黄白相兼略腻，口不渴。三诊方草果用5g，红人参用5g。4剂。
　　2006年6月17日六诊：体温正常，关节未痛，继续用五诊方，3剂。
　　2006年6月20日七诊：体温正常，未再发热。患者决定回哈尔滨，遂处两方，一为二诊方减水牛角、丹皮、赤芍，一为清营汤原方，嘱每方3剂，交替使用2周以巩固疗效。后随访再未发热。
　　第三，用治类风湿性关节炎关节肿痛
　　王某某，女，55岁。2005年8月9日初诊。患者经北京空军总医院诊断为类风湿性关节炎，全身关节、肌肉疼痛，膝关节积液，曾多次抽膝关节内积液。肩、肘、腕、指关节疼痛剧烈，活动受限，诊脉时上肢不能上抬至桌面，按脉时桡动脉局部疼痛不忍重按。汗极多，喜饮冰水。时发冷，打哆嗦，发冷时盖三床被子，再加热水袋，仍不觉得暖和，冷后出汗，有时呕吐。脉沉细滑数，舌红赤，苔白厚腻。
　　从疼痛辨为桂枝芍药知母汤证，从寒热交替辨为小柴胡汤证，从口渴、汗多辨为白虎汤证，用三方合法处方：生麻黄10g，桂枝10g，知母10g，炮附子8g，生白术10g，苍术10g，防风10g，炙甘草6g，生姜10g，柴胡15g，黄芩10g，清半夏12g，生石膏45g（先煎）。6剂。
　　2005年8月16日二诊：下肢关节疼痛有所减轻，但指、腕、肘、肩等关节肌肉仍疼痛不堪忍受，有时痛得放声大哭。每天下午2～5点仍然发冷，仍需盖三床被子，再加热水袋才觉舒服，冷后汗出，口干渴欲饮冷水，呕吐，呕吐物仅有胃液。舌淡红，苔腻白腐。舍关节疼痛症，先从定时恶寒考虑，抓住苔腻白腐一症，改用达原饮、小柴胡汤、白虎加人参汤合法。
　　处方：厚朴15g，草果6g，炒槟榔10g，黄芩10g，炙甘草6g，知母10g，生白芍10g，柴胡18g，清半夏12g，红人参3g，生姜6g，大枣7枚、生石膏50g（先煎）。7剂。
　　2005年8月23日三诊：此方服后有奇效：不仅呕吐、口渴止，恶寒明显减轻，本周内仅轻微发冷一次，而且关节疼痛大为减轻，肢体可灵活运动，初诊时需要两人架扶方能走进诊室，本次竟然自己可以灵便地上二楼。脉沉滞，舌淡红，白腐腻苔稍减。
　　继续用二诊方加片姜黄10g，生苡仁30g。7剂。
　　2005年8月30日四诊：恶寒口渴诸症消失，以前小便频数，药后也已正常。关节几乎不痛。唯咽喉有清痰，遂改用《金匮要略》治疗溢饮的大青龙汤法继续调治。其后用达原饮、五积散、桂枝芍药知母汤、加减木防己汤等方调治，关节疼痛得到控制。
　　第四，用治口臭口腔异味
　　徐某某，女，50岁。2005年1月18日初诊。患者为某公司老板，精力、体力尚好，唯舌苔厚腻难受，每日须刮去舌苔，始觉舒服，口苦，口臭，口腔有无法形容的异味，四肢沉重，头脑昏沉，周身不适，大便正常。舌深红，苔被刮去，从舌根遗留舌苔看，黄白相兼而厚腻、水滑，脉右弦不数。
　　仅从舌苔考虑，辨为达原饮证，因有口苦，故用柴胡达原饮法：柴胡15g，黄芩10g，清半夏12g，生姜6g，草果5g，厚朴10g，槟榔10g，佩兰10g，石菖蒲10g，滑石30g，荆芥6g。6剂。2005年1月25日复诊：服药后，四肢沉重大为减轻，上楼梯腿脚轻快有力，头脑不再昏沉，厚腻舌苔退去，已不需再刮舌苔，口中清爽，患者十分高兴，根本没有想到中药有这样好的疗效，希望再服中药。视舌苔已基本正常，左半侧微微厚腻，舌质偏红，脉弦滑略大略数。继续用上方加苍术3g。6剂，口臭消失，舌苔正常而诸症痊愈。
　　第五，用治疲劳综合征胃肠失调
　　成某某，男，38岁。2005年2月19日初诊。患者为某公司总经理，一年来因工作紧张，应酬频多，逐渐感到身体失调，终日疲乏无力，昏昏沉沉，晨起心慌，胸闷不舒，腹胀，脐周胀甚，胃脘痞满，不知饥饿，也无食欲，大便稀，有黏液，每日1～2次，烦躁不安，不能自控。西医检查无异常所见。曾请几位名中医诊治，所有处方以补脾肾为主，越治越重，周身憋闷，如用绳子捆绑。诊时见面色苍暗，舌赤绛，黄厚腻苔满布舌面，脉沉缓、模糊涩滞。
　　从舌苔特征辨为达原饮证，脘痞便溏又为叶氏变通半夏泻心汤证，用此两法合方：草果4g，生槟榔10g，厚朴15g，清半夏15g，干姜6g，黄连8g，黄芩10g，枳实10g，杏仁10g，滑石30g，红人参5g。6剂。
　　2005年2月26日复诊：厚腻舌苔退去大半，心慌减轻，大便成形，每日1次，胃脘痞满、腹胀、胸闷、心烦等症消失。惟觉有一种发麻的感觉从两胁上升到两臂内侧。脉沉细弦不数，舌红赤，苔黄略腻。半夏泻心汤证已不典型，出现了小柴胡汤证与达原饮证，改用此两法化裁，处方：厚朴15g，草果4g，槟榔10g，知母10g，半夏12g，柴胡20g，黄芩10g，藿香6g，石菖蒲10g，佩兰10g，杏仁10g。6剂。诸症消失而愈。
　　期刊报道用达原饮法治疗杂病的医案有顽固性背热、难治性畏寒、右视网膜中央静脉阻塞等。