顽痹尫痹的中医辨证治疗病因病机中药

　　【概述】
　　尫痹又名顽痹，其意指足跛不能行，胫曲不能伸卷肉缩筋，关节僵硬变形，功能障碍，身体赢弱的废疾而言。《金匮要略》所指的诸关节疼痛，身体尫羸其中尫羸就是关节肢体变形，身体羸弱，关节不能自由活动而渐成的废疾。临床的主要特征是以四肢小关节发病为主，关节也可累及。主要症状为关节肿胀疼痛，晨间僵硬和屈伸不利，严重者关节变形，并伴有全身机能衰退。甚则关节废用卧床不起，生活不能自理。本病统括现代医学所称的类风湿性关节炎。因其致残率高，顽固难治而有别于一般痹症，故称顽痹。
　　【病因病机】
　　根据本病的证候及病程缠绵难愈的特点，其形成的原因不外内外因两端，内外因相合而导致本病发生。《济生方痹论》云：皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成也。病理变化是风湿痰淤，痹阻经脉。特点是本虚标实。本虚是气血不足，肝肾亏虚；风湿痹阻，经脉气血津液运行受阻，或运行迟涩，形成痰淤痹阻而出现标实的症状。其关节疾病变形肿胀、僵硬功能障碍总之，其病理特点，不仅有外邪痹阻气血经络，而且脏腑气衰。或兼痰浊血淤阻滞筋骨。形成骨蒸潮热，湿火留筋（偏热）或者肾虚骨寒（偏寒）或寒热错杂，虚实夹杂之候，终致缠绵难愈。顽痹总属邪实正虚，气血失调，肝肾亏虚之证。属中医学历节病、尫痹范畴。
　　【诊断要点】
　　（一）起病形式：约70患者为隐匿缓慢起病10为急性起病，20介于上述二者之间的中间型起病。
　　（二）全身症状：常有倦怠无力，食欲减，发热或低热，体重减轻，肌肉酸痛及贫血等。
　　（三）关节症状
　　1。晨僵：受累关节晨僵是本病的重要诊断依据之一，持续时间长，经常发生是其特点
　　2。疼痛：本病最突出的症状是疼痛，常呈多发性和对称性。初期多为指、腕趾、踝等小关节游走性疼痛，随着病变进展时，肩膝颈椎等亦可受累。
　　3。肿胀：表现为关节周围均匀性肿大，少数发红，手指近端，关节梭形肿胀是本病特征性改变多发生在中指，其次肿胀可出现在掌指，关节及腕关节。
　　4。活动障碍：此为本病常见的体征。早期多因疼痛肿胀而出现关节活动受限，继续发展可导致关节内纤维或骨性融合，出现关节活动明显受限及强直。
　　5。关节畸形：本病晚期可出现此征，尤以手指畸形最具特征，如鹅颈畸形，扣眼畸形，鳍形手等，是为类风湿性关节炎患者的典型标记。
　　（四）关节外表现
　　1。类风湿结节：多出现于关节隆突部及经常受压处，也可见于滑囊和睫鞘部位，呈圆形或卵圆形，一般直径23mm，质地坚硬，无触痛。
　　2。类风湿性血管炎：表现为指趾坏疽，甲床淤斑，以及内脏损害等。
　　3。还可累及心脏、肺脏、神经系统而出现相应的临床表现。
　　（五）X线检查：早期可见软组织肿胀及骨质疏松，中期出现关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀，晚期显示关节严重破坏，脱位或融合。
　　（六）实验室检查
　　1。一般都有轻度至中度贫血，为正细胞正色素性贫血，本病活动期红细胞沉降常可增快。
　　2。约8患者可出现类风湿因子阳性，血清中抗类风湿性关节炎协同核抗原抗体（抗RANA抗体）的阳性率为9395，可作为诊断本病的有力证据之一。
　　附：美国风湿病学会（ARA）诊断标准。
　　（1）清晨关节僵硬（晨僵）。
　　（2）至少一个关节活动时疼痛或压痛。
　　（3）至少一个关节肿胀（软组织肿胀及渗液）。
　　（4）在三个月内出现另一个关节肿胀。
　　（5）同时发生对称性关节肿胀。
　　（6）在近关节伸侧骨突处有皮下结节。
　　（7）典型X线改变（关节周围骨脱钙）变性变化不排除诊断。
　　（8）血清类风湿因子阳性。
　　（9）滑液加稀醋酸后黏蛋白凝块形成较少。
　　（10）滑膜病理组织改变：滑膜增厚显著，绒毛肥大。滑膜细胞增生。滑膜下淋巴细胞，浆细胞浸润。微绒毛有纤维蛋白沉积。
　　（11）类风湿结节的病理特点。
　　以上11条中，诊断为典型RA必须具备7条明确诊断者需具备5条可能RA者需具备3条。15条症状和特征必须持续6周以上，可能RA的诊断标准必须具备晨僵关节痛或肿胀的病史，皮下小结，血沉或C反应蛋白增加。这四项中应有任何2项，而且持续至少3周。此外，应排除其他结缔组织疾病所致的关节炎。
　　【辨证论治】
　　1。气血不足，寒湿阻滞型
　　症状：关节肿胀，疼痛或僵硬，局部怕冷，得热则舒，遇冷则剧，屈伸不利。或兼有畏寒恶风。舌质多淡红或暗红，苔白厚或白薄，脉沉迟。
　　治法：湿通祛寒，驱风除湿，益气活血。
　　方药：用祛寒理顽汤（自拟方）。
　　处方：制川乌、制草乌、桂枝、防风、苍术、羌活、独活、当归各12克，黄芪30克、防己、杜仲各15克、麻黄、细辛、白花蛇草各6克、雷公屯1015克，樟木1520克。若痛甚者姜黄、松节各15克、蜈蚣3条；肿甚者加威灵仙15克、炮甲珠10克、全蝎6克；筋挛者加伸筋草、鸡血屯各30克、白芍30克、甘草10克。
　　2。温火留筋，湿热阻络型
　　症状：关节肿胀热痛或局部发红晨僵，伴有骨蒸潮热、心烦口渴、盗汗恶风、或出现红斑结节，或皮肤干燥、肌肉消瘦、舌斑红绛、苔黄或干、脉细数或弦数。
　　治法：清热除蒸祛风化湿、益气活血。
　　方药：用除蒸理顽汤（自拟方）。
　　处方：青蒿、桑寄生各30克，地骨皮20克黄芪、防己、防风、青风屯各15克、独活、白术、当归、地龙、蜂房各12克，雷公藤1015克、臭梧桐1520克、蚕砂30克、土茯苓30克。
　　若关节灼热甚者加生石膏30克、细辛5克。肿甚者加川萆薢20克、大腹皮20克、麻黄6克。骨蒸潮热甚者加知母，鳖甲各15克、秦艽15克。有红斑者加生地黄15克、丹皮、紫草各20克。
　　3。寒湿外侵，痰淤阻络型
　　症状：症见四肢关节变形肿痛，僵硬，屈伸功能障碍，步履艰难，遇寒加剧，得温则减，畏寒肢冷，纳食欠佳或呕噁痰涎，舌淡边有淤点，苔白腻，脉弦细。
　　治法：散寒除湿，化痰消淤。
　　方药：方用蠲痹汤加减。
　　处方：黄芪30克、当归15克、赤白芍各15克、姜黄15克、羌独活各10克、寄生30克、川芎15克、桂枝10克、法半夏2克、天南星片15克、云苓20克、丹参30克、防风10克、乳香、没药各10克、陈皮12克、苡仁30克。
　　4。气虚肾亏，邪犯骨骱经络型。
　　症状：四肢关节肿胀、疼痛、晨僵、关节变形，屈伸不利骨节肥大，肌肉萎缩，伴全身虚羸，头晕、神疲，腰膝酸软，四肢乏力，偻俯步履艰难，甚则肢体失用。舌淡红、苔白薄或少、脉细弱无力或细弦。
　　治法：补益肝肾、壮骨散寒，祛温通络。
　　方药：益气理顽汤（自拟方）。
　　处方：黄芪30克、五爪龙、制首乌、乌梢蛇各20克、防风、白术、独活、海风藤、威灵仙、杜仲、寄生、赤芍各15克、当归15克、路路通15克、雷公屯1015克、淮牛膝15克、续断15克、丹参、鸡血藤各30克、川乌片10克、蜈蚣3条。
　　结语：
　　1。尫痹（顽痹）由于在发病机理上比一般痹症复杂，病情更为深重。风寒湿之邪已深侵肝肾筋骨，且寒湿痰浊、淤血贼风互为影响，凝聚不散，经络闭阻，气血不行，病情不断发展。因此，造成病症顽固，临床用药既要温经走窜，祛寒除湿，化痰祛淤，还要注意到病久邪深，在配方用药时须加入虫类搜风剔络之品，可用地龙、全蝎、蜈蚣、乌梢蛇等功效见长之药。
　　2。顽痹（类风湿性关节炎），现代医学认为是一种胶原性疾病，其病变在关节，症状时轻时重缓慢进展病程可达数年至数十年，失治者关节形成强直筋挛。中医学认为素有气血不足，肝肾亏虚，邪风侵犯骨骱经络，而肾主骨，肝主筋，肝肾同源，故治疗宜从肝肾着手。又因病久血亏血凝及日后筋挛骨僵，故又要佐以软坚补血活血之品。故在临床上常在几则理顽方剂中加些虫类祛风活络药治疗顽痹，常服满意效果。
　　3。顽痹是一种顽症，病程既长治疗就要耐心，服药要较长时间才能见效，切勿操之过急，昨方今改。同时嘱患者要树立信心，坚持治疗，因此不管是医者或患者，在治疗上要持之以恒，方能取得疗效。
　　附：验方
　　麝马类风湿丸：主治类风湿性关节炎。
　　方药组成：麝香、海马、白芥子、全蝎、炮甲珠、白花蛇、制马前子等药组成。
　　制法：将上药粉碎成细末。麝香另研兑入，炼蜜为丸，每丸重5克、每次2丸，每日三次，饭后服。小儿酌减。40天为一疗程，连服三个疗程。
　　附：焦树德教授治疗痹病临床经验
　　焦树德教授从事中医临床工作60余年，早年随外祖父学习中医，攻读古典医籍，中医理论基础深厚，非常重视中医理论对临床的指导，善于灵活用辨证论治，临床疗效卓著，在诊治中医内科疑难重证方面积累了丰富的经验，特别是从20世纪50年代开始，对痹病进行了广泛深入的研究，创议了尫痹和大偻新病名及初步诊治规律，经过多年的临床和实验研究，逐渐形成了治疗痹病（行、痛、着、热痹）、尫、大偻等相关疾病的独特理论，诊疗思想和系列方药，对痹病的研究做出了突出的贡献，对痹病学术研究具有推动作用。本文仅就树德教授治疗痹病、尫痹、大偻的临床经验加以简述。
　　（一）治疗痹病（行、痛、着、热痹）的经验
　　1。对于痹病的成因：正如《素问痹论》中所说：风寒湿气杂至，合而为痹也。其热者，阳气多、阴气少、病气胜、阳遭阴、成为痹热。指出了行痹、痛痹、着痹、热痹的成因。同时还特别提出风寒湿三气杂臻，合而为痹也中的合字具有特殊的含义，即三种邪气合于皮，则发生皮痹；合于脉，则发生脉痹；合于肝、则发生肝痹；合于肾，则发生肾痹风寒湿三气相合，合于五脏、六腑、皮、毛、脉、筋骨某处，即发生某痹。且《素问痹论》还指出：不与风寒湿三气合，故不为痹。合字的另一个含义是指合与时令，即与四季各藏所主要之不同的时气相合而为不同的痹，如《素问痹论》说：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹。
　　2。痹病的治疗
　　（1）行痹以祛风蠲痹法：常用蠲痹汤、防风汤随证加减。同时根据前人的经验。
　　治风先治血，血行风自灭。在处方中佐以活血之品。还须注意疏风勿燥血处方中用赤白芍、当归以益血。
　　蠲痹汤：（羌活10克、独活10克、秦艽12克、海风藤15克、当归15克、川芎10克、桑枝30克、制乳香、木香各10克、甘草6克。加减：如风胜加防风；湿胜加苡仁、防己；寒胜加附子、细辛。）
　　防风汤：（防风10克、羌活10克、秦艽12克、桂枝10克、葛根30克、茯苓、杏仁、当归各10克、甘草6克、生姜15克）。
　　（2）痛痹：以散寒除痹法：常用乌头汤、甘草附子、汤加减，在选药上要考虑寒邪阴凝闭涩，非大辛大热之品，不能驱散，并在结合古人真阳煦熙、寒凝可释的理论在处方中佐用补肾阳的药物。在用药时，为做到温散不助火如有小便黄舌尖红者，可加黄柏，既可苦以坚肾，有可防温热化火。
　　乌头汤加减方：金匮要略方。（制川乌10克、麻黄10克、白芍30克、生甘草10克、黄芪30克、当归15克、附子6克、桂枝10克、姜6克、生姜15克、红枣6个。）
　　（3）着痹的治疗：以化湿蠲痹法：常用补土燥湿汤、薏苡仁散、薏苡仁汤等随证加减。治疗时结合前人脾健湿邪可去，气旺顽麻自除的理论，在祛湿疏风散寒之外，还要兼以健脾益气之品。并且风药也有胜湿的作用。
　　薏苡仁汤加减：（苡仁30克、川芎10克、当归15克、麻黄10克、桂枝10克、羌活10克、独活10克、防风10克、川乌10克、苍术10克、甘草10克、白芍30克、生姜15克、海风藤30克、生姜黄15克。）
　　（4）三痹同治法：行痹、痛痹、着痹有时在临床上同时出现，具有三痹的临床表现特点常用三痹汤或独活寄生汤随症加减。焦树德教授还自拟治痹汤，用于串痛、疼痛、沉重、肿胀皆有者，也可随证加减，分别用于行痹、痛痹、着痹。
　　治痹汤：桂枝10克、附片10克、白术15克羌独活各10克、威灵仙30克、防己15克、生苡仁30克、千年健15克、当归15克、丹参15克、生甘草6克。
　　本方体现了前人疏风勿燥血，温散勿助火化湿不劫阴的用药经验。焦教授还强调痹证一般多为阴证，除非已转化为热痹者外，均应以桂枝、附子为治痹要药，如兼见热象较多者，可加丹皮、丹参、知母、赤芍之类，以制桂，附之燥热即可，不应将辛温之品全部去掉而改用一派寒凉，如前人有治热勿过用寒之戒。
　　（5）热痹的治疗：以祛风、清热、通络、宣痹法：治疗总则是新邪宜急散、宿邪宜缓攻贵乎宣通有时还应结合通腑泻热清热解毒活血祛淤等法。以自拟清热散痹汤加减：桑枝3050克、忍冬藤30克、荆芥10克、羌、独活各10克、黄柏12克、连翘12克、防己15克、木瓜15克、丹参2030克、透骨草2030克，伸筋草30克、炮甲珠69克。
　　同时，根据兼有表证，里热证，或湿热郁蒸兼有淤血等不同情况，随证加减。
　　（二）治疗尫痹的经验
　　1。尫痹的概念：尫痹是指具有关节变形，骨质受损，肢体僵曲的痹病，主要指西医学的类风湿性关节炎。
　　2。尫痹的病因病机：素体肾虚、寒湿深袭入肾；冬季寒盛感受三邪、肾气应之寒袭入肾；复感三邪，内舍肝肾；湿热之域阴性体质之人，因热贪凉、风寒湿深侵人肾，从阳化热，湿热蕴蒸、耗伤阴精，肝肾受损，筋骨失养、渐成尫痹。
　　3。尫痹的常见证候：根据尫痹的不同表现，将其分为肾虚寒胜证、肾虚标热轻证、肾虚标热重证、湿热伤肾证。
　　4。痹的治疗：尫痹的治疗大法是以补肾祛寒为主，辅以化湿散风，强壮筋骨，祛淤通络。如见有邪化热之势时，则须减少燥热之品，加用苦坚清热之品。遇有已化热者，则宜暂设以补肾清热法，标热得清后，再渐渐转为补肾祛寒为法以治其本。同时，还须注意调护脾胃，以固后天治本。
　　（1）补肾祛寒治尫汤：治疗肾虚寒胜证。
　　处方：川续断1220克，补骨指912克、熟地黄1224克、淫羊藿1015克、制附片612克、骨碎补1020克、桂枝1015克、赤白芍各1015克、知母1015克、独活1015克、防风10克、麻黄69克、苍术1015克、威灵仙2030克、伸筋草30克、川牛膝915克、千姜610克、炮甲珠69克、土鳖虫610克、透骨草20克、自然铜9克、神曲20克。水煎服。每日1剂，分二次服。
　　（2）加减补肾治尫汤：治疗肾热轻证。
　　处方：生地1520克，川续断1518克，骨碎补15克、桑寄生3克、补骨脂6克、桂枝69克、白芍15克、炮甲珠9克、羌独活各9克、知母12克、酒炒黄柏12、、、
　　克、威灵仙2030克、制附子35克、忍冬藤30克、络石藤2030克、土鳖虫9克、伸筋草30克、生苡仁30克。
　　（3）补肾清热治尫汤：治疗肾虚标热重证。
　　处方：生地1525克、川断15克、地骨皮15克、骨碎补15克、桑枝30克、赤芍15克、秦艽2030克、知母12克、酒炒黄柏12克、威灵仙15克、羌独活9克、制乳没各6克、地鳖虫9克、白僵蚕9克、蚕砂10克、红花12克、忍冬藤30克、透骨草20克、络石藤30克、桑寄生30克。
　　（4）补肾清化活尫汤：治疗湿热伤肾证。
　　处方：骨碎补1520克、川断1020克、怀牛膝912克、黄柏912克、苍术12克、地龙9克、秦艽1218克、青蒿1015克、豨益草30克、络石藤30克、清风藤2030克、防己10克、羌独活各9克、威灵仙1015克、银柴胡15克、茯苓1530克、炮甲珠69克、生苡仁30克、忍冬藤30克、泽泻1015克（三）治疗大偻（强直性脊柱炎）的经验
　　1。大偻的概念：大偻是指脊柱弯曲，强直骨质受损的疾病，主要是指西医学的强直性脊柱炎。
　　2。大偻的病因病机：肾督正气不足，风寒湿三邪（尤其寒湿偏重者）深侵肾督，督脉督一身之阳，受邪则阳气不得开阖失于布化；寒邪深侵，肾受邪则骨失淖泽，且难以养肝，肝失养则血海不足，冲任失调，筋骨失养，肾督两虚，脊背腰胯之阳气失于布化，阴精失于营荣，寒则凝涩，而致腰胯疼痛，精血不荣渐致筋脉僵急，督阳失布，气血不化而致脊柱僵曲，形成大偻之症。
　　3。大偻的常见证候：肾虚督寒证，邪郁化热证，痹连肢节证，邪及肝肺证，四种证型。
　　4。大偻的治疗：肾虚督寒证以补肾强督为主，佐以祛寒化湿通活血脉，强壮筋骨。
　　邪郁化热症；佐用苦以坚肾，化湿清热之品；痹连肢节证：加疏风散寒通利关节、活血通络之品；邪及肝肺证；佐用清肝理肺之品。
　　（1）补肾强督治偻汤：适用于肾虚督寒证。
　　处方：骨补碎18克、补骨脂12克、熟地1克、淫羊藿15克、金毛狗脊30克、鹿角片（末）10克、羌活12克、独活10克川断18克、杜仲20克、川牛膝12克、泽兰15克、地鳖虫9克、附片12克、天麻黄10克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、干姜8克、白术15克、威灵仙1克、白僵蚕15克、炮甲珠69克、防风12克、生薏苡仁30克。
　　（2）补肾强督清化汤：适用于邪郁化热证。
　　处方：骨碎补18克、生地15克、炒黄柏12克、川断18克、杜仲20克、苍术10克、川牛膝12克、金狗脊30克、鹿角霜15克、羌活10克、秦艽15克、地鳖虫69克、桑枝30克、桂枝9克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片69克、白术10克、威灵仙15克、白僵蚕12克、生苡仁30克。
　　（3）补肾强督利节汤：适用于痹连肢节证。
　　处方：骨碎补15克、补骨脂12克、金狗脊30克、鹿角片10克、地鳖虫69克、灼枳壳12克、杜仲20克、防风12克、羌独活各10克、川牛膝12克、片姜黄15克、制附片12克、制草乌6克、炙麻黄9克、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、白术15克、青风藤、海风藤各30克、松节30克、威灵仙15克、白僵蚕12克、伸筋草30克。
　　（4）补肾强督调肝汤：适用于邪及肝肺证。
　　处方：骨碎补18克、补骨脂15克、川断1520克、川牛膝1015克、泽兰15克、金狗脊30克、地鳖虫69克、鹿角片10克（或胶15克、霜15克）白蒺藜15克、炒枳壳12克、片姜黄15我、桂枝15克、赤、白芍各15克、知母15克、制附片912克、炙麻黄69克、千姜69克、独活、羌活各12克、白僵蚕12克、炒白术15克。