审理医疗纠纷案件过程中的鉴定问题

　　摘要：中华医学会在2013年全国医疗鉴定工作研讨会上也提出各地医学会要积极开展医疗损害技术鉴定。据此，在医疗纠纷诉讼领域，医疗损害鉴定有两种方式：一种是由医学会组织的医疗损害技术鉴定；另一种是由司法鉴定机构进行的医疗损害司法鉴定。〔1〕法官一般不懂医学，对于医疗纠纷中的专业性问题难以把握，在诉讼中很难形成自己的内心确信，因此只能高度依赖医疗损害鉴定。医疗损害鉴定意见甚至可以左右一场医疗纠纷诉讼的成败，因而被称为医疗纠纷诉讼的准判决书。然而，我国现有的医疗损害鉴定体制弊端重重，被社会广为垢病，成为制约我国医疗纠纷诉讼的一个瓶颈问题。
　　关键词：司法鉴定；医疗事故技术鉴定
　　近年来，医患纠纷已成为社会的热点、难点问题，如何公正处理医患纠纷，维护医患双方合法权益，关系到医学科学健康发展和社会的稳定、进步。《条例》作为一部专门处理医疗事故争议的行政法规，在医疗事故概念界定，医疗事故技术鉴定程序和内容，医疗事故的行政处理，赔偿的标准，患者权利的保护，促进医学科学的发展等方面的规定，具有很强的严谨性和公正性，具有明显的进步意义。因此，2003年最高人民法院也颁布了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》（以下简称《通知》），从而确立了人民法院在审理医疗纠纷案件中，适用《条例》的司法原则。
　　医疗损害司法鉴定是指在诉讼过程中，对医疗损害责任的专门性问题，由司法机关或当事人委托法定鉴定单位，运用专业知识和技术作出鉴别和判断的一种活动。负责医疗损害司法鉴定的机构属于自收、自支的社会中介组织，相对于医学会而言其独立性、中立性能够得到较好保证，并且其鉴定目的明确、针对性强，可出庭接受质询，更為社会、法官所认可。但医疗损害司法鉴定也存在先天不足。〔2〕因为，医疗的经验性和实践性决定了从事医疗损害鉴定的人员必须有相应的经验积累与知识储备，要紧跟医学知识和技术更新的脚步，时刻面对新疾病和变化中的疾病带来的挑战。而司法鉴定机构的法医们脱离临床一线，既无法积累足够的临床经验，又不能应对日新月异的医学发展，由其进行医疗损害鉴定，实现的仅仅可能是形式意义上的公正，而离实质正义的道路渐行渐远。近年来，一些鉴定机构也会邀请临床专家参加鉴定，但无论是临床专家人选的产生过程，还是专家意见的采纳情况都处于保密状态，其科学性、公正性也就无从谈起。
　　从随机收集的法院判决书中看，有78。8例完全采信了医学会的医疗事故技术鉴定结论，有63。7例适用了《条例》有关条款进行判决，但认真分析有关内容，我们发现，在法院审理医疗纠纷案件的诉讼中，鉴定的二元化，医疗损害赔偿标准不一，法律适用之间冲突和混乱，高额赔偿存在仍是不容忽视的突出问题。《条例》第四十九条规定的不属于医疗事故不予赔偿内容及属于医疗事故进行赔偿的计算方法和内容，与民法的基本原则和《解释》相冲突或不一致是造成鉴定二元化和赔偿标准不一的法律原因。
　　在医疗事故鉴定中，我们经常发现，虽经医疗事故技术鉴定医疗机构和医务人员的医疗过失行为不属于医疗事故，但医方的医疗过失行为是显而易见的，如患者因严重疾病而需要特殊的医疗治疗时，医方未全面履行告知义务，违反了《执业医师法》的相关规定。例如一案例：医方行手术抢救治疗时，术前与患方谈话内容不详，双方没有签订剖宫产手术同意书，也没有签手术同意书，术后出现患者因大出血抢救无效死亡。医患纠纷因此发生。市省两级鉴定之所以认为不属于医疗事故，是因为医方虽有没有签订剖宫产手术同意书，也没有签手术同意书等过失，但这些过失不会导致患者出现大出血而死亡，按照医疗事故的定义鉴定结论为不属于医疗事故，也符合法学的因果关系论。按照《条例》第四十九条规定不属于医疗事故的医疗机构不承担赔偿责任。医方虽不构成医疗事故，但医方这种未全面履行告知义务的过失行为是一种剥夺患者的治疗选择权和心理准备的违法行为，给患方造成的精神痛楚和物质损失是巨大的，医方应基于人道主义的原则给予患方一定经济赔偿。〔3〕但第四十九条否决了患方通过这种渠道获取救济途径，显然有失于公平、合理的原则，因此，患方通过其它方式如司法鉴定改变诉讼事由寻求赔偿是必然的了。
　　此外《条例》关于医疗损害赔偿内容如精神损害抚慰金的计算标准和方法，与最高人民法院《解释》不尽一致，也是造成医疗纠纷案件赔偿标准不一的另一重要原因。〔4〕以深圳地区医疗机构造成患者死亡为例，分别按《解释》和《条例》进行计算赔偿金额，前者赔偿金为478117。8元，后者为71904元，由此可见两者的赔偿标准相差太远。
　　总之，在司法诉讼活动中要维护我国法制的统一性和严肃性，避免医疗纠纷案件赔偿标准不一和处理不公，统一对医疗事故或医疗损害责任的认识，正确地对医疗纠纷案件的处理进行法律适用，进一步明确医疗事故技术鉴定的法律地位，仍是摆在法律工作者、卫生行政管理者和医鉴工作者面前亟待解决的问题。
　　参考文献：
　　〔1〕郭庆文，陈新山。医疗纠纷处理适用法律回顾及展望〔J〕。解放军医院管理，2003。10（2）：182183。
　　〔2〕俞飞。浅析医疗纠纷诉讼中的法律问题〔M〕。中国科技信息，2005。15：237。
　　〔3〕齐树洁主编：《民事诉讼法》，中国人民大学出版社，2013年版，第172页。
　　〔4〕龚赛红。医疗损害赔偿立法研究〔M〕。北京：法律出版社，2001。122。