浅谈新形势下的公立医院绩效模式

　　摘要：医院的运转又是个非常复杂的系统，其中作为重要环节之一的绩效薪酬制度更是灵活多变，哪一种绩效薪酬模式最为科学合理并没有取得共识，各家医院均都还处在摸索和尝试的过程中。所以当前情况下，非常容易出现分配模式选择上的偏差，过去或者现在使用的收支结余模式和追求工作量模式的绩效分配并没有让医务工作者的劳动价值、特别是医疗技术价值得到应有的评价和薪酬回报。
　　关键词：医疗技术价值；绩效薪酬模式；RBRVS
　　在我国推进公立医院薪酬制度改革，破除固有以药养医的方式，转化为以技养医的背景下，医院绩效薪酬模式的科学合理化也提出了新的要求，如何形成正确的导向去激励医务人员更加专注于专业技术能力的提高，如何正确评估不同医技劳动的价值，使薪酬分配更加公平公正，提高医院人员工作积极性，变得尤为急切和重要。
　　一、医院绩效薪酬概况
　　以上海目前公立医院的工资构成为例，按发放依据不同主要可概括为两个部分，国家性工资部分与绩效工资两部分组成，国家性工资部分顾名思义是按照政策规定、依据个人情况执行相应标准。绩效工资部分就是传统意义上的绩效薪酬，占据了医务人员个人收入的绝大部分（约70）。因为政策层面没有对奖励性绩效的分配出台具体的细则，单位分配自由度较大，而医院的运转又是个非常复杂的系统，其中作为重要环节之一的绩效薪酬制度更是灵活多变，所以哪一种绩效薪酬模式最为科学合理并没有取得共识，尚都处于尝试摸索的过程中。所以当前情况下，非常容易出现分配模式选择上的偏差，过去或者现在使用的收支结余模式和追求工作量模式的绩效分配并没有让医务工作者的劳动价、特别是医疗技术价值值得到应有的评价和薪酬回报。
　　个人层面来讲，医疗服务在被要求质量的同时又承担着极高医疗风险，医务人员工作强度非常高，如果付出未能得到相应价值的回报，会打击工作的积极性、降低服务的主动性及阻碍医疗技术的提高。科室层面，由于现有分配方案，对各科之间的技术劳动价值并没有统一的可信服的衡量标准，对他人科室的收入会出现互比较，认为收入分配的不公平，不利于科室内的管理和科室的合作。医院层面，由于上级部门给予的绩效薪酬总体水平偏低，医务人员很难对收入感到满意，不利于内部的管理，对内留不住优秀人才，对外也失去了竞争力。对于整个医疗行业来说，已经出现了医疗人员社会地位不高，医学专业无人报考，行业人才流失严重的情况。综上，一个科学合理的、能够客观体现医疗技术价值的绩效薪酬制度对医院发展将起到稳定人心、保驾护航的作用。
　　二、医院绩效薪酬模式的发展
　　医院绩效薪酬模式随着时代的发展经历过多个阶段，每个阶段都有鲜明的特点和缺陷，如何取精华去糟粕，才能将宝贵的经验应用于下一阶段的实践。
　　第一阶段，以收支结余为手段的绩效分配模式。很明显，这一时期，医院通过追求利润，可以不断扩大规模，加速发展。但是缺點也同样突出，把重点全部放在收支结余的最大化、以盈余为目的，使得医疗行为偏离医院公益性的初衷，不必要的医疗费用大幅增加，大量检查和药物的使用会增加患者就医成本的同时也伴随着过度诊疗行为。而且该方法同样会使薪酬分配不均，偏向一些容易赚钱的科室，医疗行为本身的价值根本无从谈起。
　　第二阶段以工作量为导向的薪酬分配模式。这一时期正是如今许多医院正在经历的阶段。医院不再盲目的追求收支结余，而是将绩效考核的重点放在，门急诊量、手术量、住院床日、出院量等工作量指标。这使得医院希望通过吸引更多的患者，收入更多的住院病人和手术病人、追求更高的床位周转率等。这使得医务人员的工作量和工作时间不断拉长，工作强度陡增。同时，伴随着超负荷工作的就是诊疗时间的缩短和医疗质量的下降，医疗事故和风险的不断激增。医疗资源终究是有限的，但人们对医疗服务的要求不断再提升，这就导致了医患矛盾的爆发，这也促使医院更多的去关注医疗质量和医疗效率。
　　第三阶段以劳动价值为核心，追求医疗质量和效率的绩效薪酬模式。随着全面推开公立医院综合改革，国家对药占比、耗占比及医疗费用的增长提出了明确的规定后，对于各级医院，尤其是三级医院的发展面临着新的挑战。目前医院在追求工作量不断增长下的绩效分配模式已经不适应当前的发展要求，各级医院应该各司其职，做好分级诊疗、发展自身特色诊疗项目，在工作量增长收到限制的情况下，体现医疗本身的价值，提升医疗质量和效率才能够保证医院健康长远的发展。
　　三、构建以医疗技术价值为核心的薪酬分配模式
　　一次完整的就医体验，一定会涉及多个的医疗部门、各种岗位、各类医务人员，其中付出的劳动各有不同，包括工作量的多少、工作质量的高低、技术的难易、风险的评估等。如何使劳动价值可量化，用相对公平的标准让每个人都得到相应的薪酬回报，是现阶段许多医院都在不断探索并尝试解决的难题。
　　近几年，许多医院开始尝试用以资源为基础相对价值系数（RBRVS）来作为薪酬分配方法，其原理是将每个医疗服务项目对应相对价值点数，价值点数包括三个方面要素：1、劳动价值点数，主要反映医师的工作强度、投入医疗技术的复杂性及所承受的工作压力等。2、执业成本，主要包括房屋、设备之类固定成本，以及员工的薪酬等方面。3、执业保险责任，既医疗风险因素。我们从上面几个要素可以看出，RBRVS从多个角度去评价了医务工作者的绩效工作量，摒弃了收支结余的粗犷模式，也不再盲目地追求工作量的快速增长，而是将绩效重点回归到了医疗行为的本身的价值，给予医务工作者技能、知识上必要的尊重，鼓励医务人员更纯粹地为治疗疾病而工作，将注意力专注在提高医疗技术，解决疑难重症，更好承担救死扶伤的社会责任。以RBRVS为基础的薪酬制度，同时也能更好体现医院公益性的本质，符合当前医改的要求和医院发展趋势。
　　当然RBRVS也有其缺点和不足，首先价值点数的确定比较困难，如何鼓励优秀又要兼顾公平，需要医院本身有绩效数据基础，还要经过不断反复地测算和改进的过程。其次，RBRVS关注的是医疗技术难度和工作强度，却忽略了工作质量，协调不好也会出现医疗费用快速增长。最后，RBRVS将重点放在了医疗行为本身，是一个适合临床医技部门的薪酬评价方式，但很难评价管理和后勤的工作内涵，也忽略了公立医院科教研的发展需要。
　　四、结语
　　医院的运行是个非常复杂的过程，应用于医院的绩效管理工具更是多如牛毛，基于医疗技术价值为核心的绩效分配模式是最符合当前医院发展的趋势，以RBRVS基础，再融合其它工具（如：DRGs、关键指标法，平衡积分卡等等）的优点，配合医院核心指标（如药占比、耗占比、百元耗材比、均次费等等）的考核，要发挥RBRVS优势的同时对其缺点进行补短。从来没有完美的制度，仍有太多的可能性等待去探究，只有找到最合适自身的模式，才能保证医院健康可持续的发展。
　　参考文献
　　〔1〕方卫，顾建钧。上海市某区二级公立医院的人员薪酬分析。中国医院管理，2016（6）
　　〔2〕毛丽洁，余儒。以RVRVS评估系统为基础的医院绩效管理实践和体会。中华医院管理杂志，2014（12）